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CLUB KARATE DE MONROND-LES-BAINS
FORMULAIRE D’AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGE
Je soussignée ________________________________
Demeurant au ___________________________________________________________________________
Code Postal__________________________ Ville________________________________________________
Téléphone Fixe : __________________________ Téléphone Portable : ______________________________
Autorise le club de karaté de Montrond-les-Bains à me photographier et à me filmer dans le cadre des différents
évènements et activités que l’association organise
□ OUI
□ NON
J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de
l’association notamment
le site internet (http://karate-montrond-les-bains.e-monsite.com/)
sur des présentations de l’association
sur le panneau d’affichage en face le dojo
dans la presse locale.
□ OUI
□ OUI
□ OUI
□ OUI
□ NON
□ NON
□ NON
□ NON
En conséquence de quoi, je renonce expressément à me prévaloir d’un quelconque droit à l’image et à toute
action à l’encontre du club de karaté de Montrond-les-Bains qui trouverai son origine dans l’exploitation de mon
image dans le cadre précité
A_____________________________ Le __________________________
Signature précédé de la mention « lu et approuvé »