formulaire d`inscription - joueur

formulaire d’inscription - joueur
(Photos d’identité)
Nom du joueur: _______________________________________ Date de naissance:__________________
(Nom et prénom)
Nom de l’équipe: ____________________________ Nom de l’école :______________________________
(Vous jouez actuellement pour)
Sexe:
Garçon
(Dans laquelle vous êtes inscrit)
Fille
(Veuillez cocher l’une des cases)
Position: ______________________________________________________________________________
(A quelle position jouez-vous ?)
Langue natale _________________________________________________________________________
________________ Lieu de naissance
________________ Pays de naissance
______________
Nationalité
Adresse _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________________________ Ville: __________________________________
Type de pièce d’identité : _________________________________________________________________
Numéro d’identité : _____________________________________________________________________
Autorité de délivrance : __________________________ Date de délivrance:________________________
Numéro de téléphone : __________________Numéro de téléphone supplémentaire : ________________
Adresse email : _________________________________________________________________________
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INFORMATIONS GENERALES ET REGLES DE PARTICIPATION
Ces conditions de participation au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents doivent être signées par l’un de
vos parents/tuteurs dûment nommé et vous-même. Elles font référence à vos responsabilités individuelles
dans le cadre de votre voyage, votre état de santé ainsi que l’autorisation de l’un de vos parents/tuteurs
dûment nommé pour y participer.
Veuillez parapher chaque page et signer comme demandé.
INFORMATIONS SUR LES PARENTS:
Nom de famille du Parent: ____________________________________________________________________
Prénom du Parent: _______________________________________________________________________
N° d’identité du Parent: ___________________________________________________________________
Numéro de téléphone du Parent en cas d’urgence :______________________________________________
Numéro de téléphone habituel du Parent :_______________________________________________________
Numéro de téléphone professionnel du Parent : _______________________________________________
CERTIFICAT SIGNE PAR LE PARENT/TUTEUR DUMENT NOMME
Prénom et nom __________________________________________________________________________
Adresse ________________________________________________________________________________
Code postal/ville/pays ____________________________________________________________________
Numéro de téléphone ____________________________________________________________________
Pays de naissance/lieu de naissance ________________________________________________________
Nationalité ______________________________________________________________________________
Sexe :
H
F
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IMPORTANT! Veuillez-vous assurer que votre enfant a une carte/pièce d’identité en sa possession le jour
de sa participation!
Je consens par la présente à laisser mon enfant _______________________ participer au Tournoi de
Football Airtel Jeunes Talents et garantis de prendre toutes les responsabilités nécessaires afin d’assurer
que mon enfant suivra les règles de participation indiquées ci-après.
Tuteur dûment nommé
Père
Mère
Tuteur
Prénom et nom de famille
_______________________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (privé et professionnel)
_______________________________________________________________________________________
Téléphone portable (en cas d’urgence)
_______________________________________________________________________________________
Adresse
_______________________________________________________________________________________
Adresse email __________________________________________________________________________
Signé par le Parent/ Tuteur à ____________________________________ le _______________________
En cas d’urgence, veuillez indiquer votre nom et le numéro de téléphone sous lequel vous et deux autres
personnes autorisées peuvent être contactés.
Nom du père : __________________________________________________________________________
Téléphone domicile : ________________________Téléphone professionnel: ________________________
Portable : _________________________________________________________________________________
Nom de la mère : __________________________________________________________________________
Téléphone domicile : ________________________Téléphone professionnel: ________________________
Portable : _________________________________________________________________________________
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Premiers Soins
En cas d’urgence, j’autorise le personnel d’Airtel ou l’Equipe Médicale à administrer les premiers soins
nécessaires à mon enfant.
Signature____________________________________ Date _____________________________________
Soins d’Urgence
En cas d’urgence pour laquelle il est impossible de me joindre, j’autorise le médecin listé ci-dessus ou
« un » hôpital local à administrer les soins d’urgence considérés nécessaires à mon enfant.
Signature____________________________________ Date _____________________________________
Hospitalisation
En cas d’urgence nécessitant une autorisation, j’autorise le personnel d’Airtel ou l’équipe médicale à
administrer les premiers soins nécessaires à mon enfant.
J’affirme également que mon enfant dispose d’une assurance voyage et médicale appropriée pour participer
au tournoi.
Transfert du Dossier Médical
En cas d’urgence, j’autorise par la présente le transfert du dossier médical de mon enfant à l’hôpital local.
Signature____________________________________ Date _____________________________________
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REGLES DE PARTICIPATION
Ces règles s’appliquent également aux participants majeurs.
Ce tournoi sera appelé le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents.
1. En ma capacité de Tuteur, je confirme que je conseillerai mon enfant en sa capacité de participant
au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents afin qu’il se conforme aux règles et modalités régissant sa
participation à ce programme. Je suis informé que toute violation de ces règles pourrait donner lieu au
retrait de son admission en tant que participant par Airtel.
2. En ma capacité de Tuteur, je reconnais qu’Airtel et ses fournisseurs n’ont aucune responsabilité quelle
qu’elle soit en cas d’annulation ou de changement dans le tournoi quelle qu’en soit la cause. J’accepte
tous les changements dans le programme et renonce au droit de formuler des objections et d’entamer
des poursuites à l’encontre d’Airtel, de ses directeurs, cadres supérieurs, agents autorisés, employés et
représentants en cas de réclamations, de responsabilités ou de demandes de toute sorte ou nature survenant
ou pouvant survenir du fait de la participation de mon enfant au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents,
au cours des activités du programme ou lors du déplacement entre le domicile et l’événement, sauf en
cas de faute lourde.
3. J’indemnise par la présente Airtel, ses directeurs, institutions, agents autorisés, employés et représentants
en cas de responsabilités pour pertes subies par toute tierce partie découlant de ma conduite négligente
ou de mon omission au cours de la participation de mon enfant au programme.
4. Je déclare que mon enfant est suffisamment préparé pour sa participation à toutes les activités du tournoi et à cette fin. La participation de mon enfant aux activités et événements organisés ou sponsorisés
par Airtel est volontaire.
J’ai été informé que certains risques associés à la sécurité personnelle et aux biens de mon enfant,
inhérents à sa participation aux activités et événements organisés ou sponsorisés par Airtel, ne peuvent
être éliminés. Je suis prêt et j’accepte d’endosser toute responsabilité associée aux risques inhérents
incluant les blessures, maladies et dommages à la propriété ou pertes. Le certificat médical ci-joint a été
correctement rempli.
5. Je garantis que la participation de mon enfant est soumise à la condition de l’opinion et du consentement
fournis par le médecin de mon enfant.
6. Tout(e) Participant(e) déclaré(e) à la seule discrétion d’Airtel comme talent exceptionnel devra joindre
un Camp de Football dans un pays à déterminer par Airtel, et le/la Participant(e) accepte par la présente
d’être un Ambassadeur de Football Airtel pour une période de deux ans après l’aboutissement couronné
de succès au Camp de Football.
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7. J’accorde la permission à Airtel, à ses filiales et sociétés associées d’utiliser gratuitement, de diffuser,
de publier et d’exploiter dans n’importe quel média pendant une période illimitée le nom de mon enfant
ainsi que sa voix, ses déclarations, les courtes prises ou entretiens se rapportant à sa personne sous
forme de citations, images, dessins, représentations visuelles, vidéos ou films/photographies obtenus
pendant le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talent. Ceci inclut l’utilisation de ce matériel dans les médias
internationaux à des fins de publicité, de promotion, de publication, d’affaires, de marketing, de relations
publiques et de couverture médiatique. Je cède tous droits de réviser ou d’approuver les publications du
produit ou des textes finaux, y compris l’objet de leur utilisation, obtenu sur la base du consentement que
je fournis par la présente. Je reconnais qu’Airtel protégera tous les aspects des droits personnels.
8. Je reconnais également avoir informé mon enfant que la consommation de boissons alcoolisées,
l’utilisation ou l’abus de toute substance seront interdites lors de ce tournoi, et que si mon enfant s’adonnait
à de telles pratiques, Airtel et ses agents auront le droit et mon autorisation d’expulser (à leur discrétion
absolue) mon enfant du tournoi.
9. Ces règles de participation s’appliquent en sus de toutes les conditions possibles des programmes ou
événements locaux dans le cadre desquels le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents se déroulera.
10. Ces règles de participation sont régies par, et interprétées conformément aux lois de _____________
[PAYS]. Tout litige découlant de, ou en relation avec ces règles de participation doit être réglé à l’amiable par
les parties. Dans le cas où les parties sont incapables de régler leur différend à l’amiable, le différend sera
soumis à l’arbitrage [insérer l’organisme d’arbitrage du PAYS]. Il n’y aura qu’un seul arbitre et la langue de
la procédure doit être [en anglais] [français]. Le lieu de l’arbitrage sera ____________________________
[VILLE du PAYS].
11. J’accepte de prendre responsabilité de toutes les dépenses encourues par mon enfant qui sont liées
à sa participation dans le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents et les frais de voyage liés au Tournoi
National qui ne sont pas pris en charge par Airtel.
________________________________________________________________________________________
Signé par le Tuteur à ________________________________________ le ___________________________
________________________________________________________________________________________
Signé par le Participant à ____________________________________ le ___________________________
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Nous vous félicitons de votre participation au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents. Par la présente
vous acceptez ce qui suit :
a) Vous comprenez que vous n’êtes pas et ne serez pas un employé d’Airtel, que vous ne recevrez pas de
compensation ni de bénéfices de la part d’Airtel hormis ce qui est décrit ci-dessus, et qu’Airtel n’est pas
responsable d’obtenir une assurance ou toute autre compensation couvrant un accident ou une blessure
susceptible de vous arriver et découlant de votre participation au tournoi. Airtel n’est également pas
responsable de toute propriété personnelle que vous pourriez oublier sur place.
b) Vous acceptez de traiter toutes les informations que vous pourriez obtenir concernant le fonctionnement
du Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents, y compris et sans limites les informations relatives aux finances
du Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents et aux contrats d’Airtel avec des tierces parties comme des
informations strictement confidentielles et ne divulguerez aucune de ces informations à des personnes
ou entités, quelles que soient les circonstances, sans l’accord écrit préalable d’Airtel.
c)Par la présente, vous, en votre nom propre, au nom de vos héritiers, exécuteurs testamentaires et
administrateurs :
i) dégagez et acquittez Airtel, ses parents, filiales et sociétés associées, responsables, directeurs, employés,
représentants et agents de ceux qui précèdent en cas de responsabilités, pertes, réclamations, demandes
et causes d’action pour blessures corporelles et autres dommages que vous pourriez subir en relation
d’avec la prestation de vos services pour le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents; et
(ii) Consentez et autorisez l’utilisation et la reproduction continue par Airtel ou toute entité autorisée par
Airtel des éventuelles photographies qui pourraient être prises de vous en relation d’avec vos prestations
pour le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents à des fins éditoriales et promotionnelles dans tous les
médias actuellement connus ou développés par la suite, dans le monde entier.
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Si ce formulaire reflète avec précision votre compréhension, veuillez signer dans l’espace fourni ci-dessous.
ACCEPTE :
Nom en caractères d’imprimerie : __________________________________________________________
Date: __________________________________________________________________________________
Signature: ______________________________________________________________________________
Date de naissance : mm/jj/aaaa ____________________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________________
EN CAS DE PERSONNE MINEURE :
J’affirme être le parent/tuteur de la personne dont le nom figure ci-dessus. Je consens par la présente
à ce qui précède en son nom.
Nom en caractères d’imprimerie : __________________________________________________________
Date: ___________________________________________________________________________________
Signature: ______________________________________________________________________________