Prélèvement vaginal

LABORATOIRE CHAVIGNY-ROY-FARIA
IDENTIFICATION
27 rue Ramuntcho & 129 bis rue Pierre Loti
17300 Rochefort 05 46 99 06 31
www.labo17.fr
Date de prélèvement :…………………………………………………………
Heure de prélèvement :………………………………………………………
Nom de Naissance : ..................................................................
Prélèvement vaginal
Nom Marital : ............................................................................
PRELEVEMENT VAGINAL ENDOCOL et EXOCOL :
Prélever avec l’écouvillon E-swab tout d’abord en endocol (recherche gonocoques,
trichomonas) puis prélever ensuite en exocol/vagin
- Prélever 1 écouvillon pour la culture
- Casser l’écouvillon dans le tube contenant le milieu de transport
pour la culture (bouchon rose)
RECHERCHES PARTICULIERES
Kit pour la recherche de chlamydiae :
- 2 écouvillons (1 blanc pour nettoyage et 1 rose pour prélèvement du col)
- Casser l’écouvillon dans le tube contenant le milieu de transport (sachet rose)
Inscrire Nom, Prénom, Date de Naissance, Date et heure du prélèvement
sur les tubes de milieu de transport
- Placer les milieux de transport contenant les écouvillons dans la poche, fermer hermétiquement
- Placer les documents (ordonnance + cette fiche renseignée) dans la pochette extérieure
Prénom :……………………………………………….
RESULTATS
Date de naissance : …….. / …. / ……
-Par Mail □
-Au Laboratoire □
...............................................................
-A poster □
Email : …………………………………………………… -Pharmacie □
Laquelle ?...................
Téléphone : ...........................................
...................................
Adresse :.................................................
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
A remplir soigneusement et à remettre avec le prélèvement
Traitement antibiotique :
□ NON
□ OUI : Nom de la molécule :……………………………………
Débuté avant prélèvement :
□ NON
□ OUI
Renseignements divers :………..……………………………………………………………
RECEPTION (Réservé au laboratoire)
*Visa Date et Heure :……………………………………………………………………………….
Fiche de prélèvement - Prélèvement vaginal Ref
: C2 ENR 016 v:01 Version : 01 - Page 1 sur 1