090515 CG 60 - Formulaire de Déclaration de Sinistre

FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE – ORDI’60
A retourner complété accompagné des documents demandés à l’adresse suivante :
SES – CG60
BP 50 060
13742 VITROLLES CEDEX
VOS COORDONNEES
NOM :
PRENOM :
TEL FIXE :
TEL PORTABLE :
ADRESSE :
CP :
VILLE :
N° DE SERIE DU PC :
LA DESCRIPTION DU SINISTRE
Cochez la case correspondant à votre sinistre :
Matériel Concerné :
PC Alimentation VOL
BRIS
Sacoche Clé USB DATE DU SINISTRE : …/…/…
CIRCONSTANCES ET DESCRIPTION DU SINISTRE :
DOCUMENTS A JOINDRE AU PRESENT FORMULAIRE :
En cas de bris :
- Copie de l’Acte de Cession
- Copie de votre carte d'identité
- Déclaration sur l'honneur par le Parrain de l'Etudiant ou Parent, datée et signée
En cas de vol :
- Copie de l’Acte de Cession
- Copie de votre carte d'identité
- Déclaration sur l'honneur par le Parrain de l'Etudiant ou Parent, datée et signée
- Dépôt de plainte reprenant les circonstances du vol ainsi que les références et N° de série de l’ap pareil
garanti
- Déclaration sur l'honneur par le chef d'Etablissement en cas de vol au Collège
- Facture de réparation en cas d'effraction
- Certificat médical ou témoignage en cas de vol avec agression
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné
Agissant en qualité de
Déclare qu’un sinistre est survenu sur le PC portable de l’élève
Le
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./
Dans les circonstances suivantes :
Fait à :
Le :
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Signature :
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