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ACD Courtalux Courtier en assurances agréé Déclaration de sinistre - Incendie et autres périls A la Compagnie : ........................................................................................................................................................................................ Contrat n° ....................................................................................... Producteur n°................................................................................... Dossier sinistre Cie n° ..................................................................... Dossier producteur n°...................................................................... Date du sinistre : ............................................................................. Preneur d’assurance Nom : ................................................................................................................................................................................................................. Prénom : ............................................................................................................................................................................................................ Adresse : rue ....................................................................................................................................... N°..........................Bte .......................... Code postal : ................................. Localité : .................................................................................................................................................... Courtalux Téléphone : ............................................................ C.C.P. / Compte de banque :.............................................................................................. Date de la déclaration : ................................................Date et heure du sinistre : ............................................................................................. Lieu du sinistre : . ............................................................................................................................................................................................... Code postal :...................................Localité : .................................................................................................................................................... Evaluation des dommages : . .............................................................................€ Péril concerné ❏ Incendie ❏ Matériel électronique de bureau ❏ Explosion - Implosion ❏ Tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace ❏ Fumée, suie ❏ Dégâts causés par l’eau ou par un combustible liquide ❏ Foudre ❏ Dégâts aux vitrages - opacité ❏ Chute d’arbre, pylône, grue ❏ R.C. Immeuble ❏ Heurt de véhicules ou d’animaux ❏ Vol ❏ Action de l’électricité - Décongélation ❏ Tremblement de terre ❏ Electrocution d’animaux ❏ Innondation ❏ Effraction immobilière lors d’un vol ❏ Catastrophe naturelle ❏ Vandalisme ❏ Débordement - Refoulement d’égouts ❏ Conflits du travail et attentats ❏ Autre :........................................................................................... ❏ Matériel informatique fixe ......................................................................................................... ❏ Matériel informatique portable ......................................................................................................... Causes connues ou présumées du sinistre .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... Renseignements concernant les tiers (présumés responsables, locataires, propriétaires, autre*) Nom(s) : ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Adresse(s) : ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Compagnie(s) : ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. N° de contrat(s) : ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. * Biffer les mentions inutiles Courtalux S.à R.L Avenue de la Liberté, 68 - L-1930 Luxembourg Tél. : 26 19 19-1 Fax : 26 19 19-20 [email protected] acdcourtalux.lu Agrément CAA n°2004CM011 IBAN LU57 0026 1736 5432 9000 BIC BILLLULL
