Court-Saint-Etienne Formulaire de demande d`octroi d`une prime

PROVINCE DU BRABANT WALLON
-------------COMMUNE DE
Court-Saint-Etienne
http : www.court-st-etienne.be
----------Téléphone
010/620.620
Télécopieur 010/620.621
Formulaire de demande
d’octroi d’une prime visant
à favoriser l’utilisation de
langes lavables
E-mail : [email protected]
Dexia : 091-0001401-72
------------
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REQUERANT (PÈRE, MERE ou TUTEUR) :
Nom :
Prénom :
Rue et n° :
Code postal et localité :
Téléphone :
N° de compte IBAN : BE . . / . . . . . . . . . . . .
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT
Nom :
Prénom :
DOCUMENTS A JOINDRE AU PRESENT FORMULAIRE
Copie de la ou des facture(s) d’achat
Copie de l’extrait d’acte de naissance de l’enfant concerné ou d’une composition de ménage récente
DECLARATION DU REQUERANT
Le soussigné sollicite une prime communale de ............. EUR (*) pour l’achat de langes lavables et
déclare avoir pris connaissance du règlement et des conditions d’octroi de la prime et d’y souscrire
sans réserve.
Fait de bonne foi à ................................ , le ........................................ (date)
Signature du requérant
Formulaire à renvoyer complété, signé et accompagné de ses annexes à :
Administration communale – Service Environnement – Rue des Ecoles, 1 à 1490 Court-Saint-Etienne