Formulaire régulation thermique

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR
L’INSTALLATION D’UNE REGULATION THERMIQUE.
er
A retourner à : Province de Luxembourg, Cellule Développement Durable, Square Albert I , 1 à 6700 ARLON
Pour plus de renseignements : 063/212.761 ou [email protected]
Identification
Vous êtes :
□
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une personne physique
une personne morale
Nom :………………………....
Prénom :………………………....
Coordonnées privées
Rue :…………………………………………………
Localité :…………………………………………….
Tél. privé :……………………………
(et/ou)
E-mail :………………………………………………
Numéro :………..
Boîte :……..
CP :……………...
Tél. prof. / GSM :…………………….
Renseignements relatifs à l’installation
□
□
L’installation a été réalisée à l’adresse mentionnée ci-dessus.
L’installation a été réalisée à l’adresse suivante :
Rue :…………………………………………………
Localité :…………………………………………….
Numéro :………..
CP :……………...
Boîte :……..
Date de mise en service :…………………………………..
Compte bancaire
Vous demandez le paiement de la prime :
□
sur votre compte bancaire
Numéro de compte IBAN :……………………………………….......... BIC :...........................
□
sur un compte bancaire ne vous appartenant pas
Je soussigné……………………………… (Nom) ………………………………(Prénom), cède le
montant de la prime au titulaire du compte et l'autorise à la percevoir pour lui-même.
Nom du titulaire :………………………....
Prénom du titulaire :………………………..
Numéro de compte IBAN du titulaire ................................................ BIC :..........................
Déclaration sur l’honneur et signature
Je soussigné……………………………….. (Nom) ………………………………(Prénom),
certifie que :
− l’installation a été réalisée dans un immeuble d’habitation ;
− toutes les données renseignées dans le présent formulaire sont exactes et véritables.
Fait à..........................................., le…………………………
Signature :...............................
Liste des documents à joindre
Pour que votre demande soit complète, n'oubliez pas de joindre, au présent formulaire, les
documents suivants :
- une copie détaillée des factures relatives à l’installation ;
- l’annexe technique dûment complétée par l’entrepreneur annexée au présent formulaire ;
- une copie de l’autorisation du propriétaire d’effectuer les travaux (uniquement pour les
locataires).
DEMANDE DE SUBVENTION POUR L’INSTALLATION
D’UNE REGULATION THERMIQUE.
ANNEXE TECHNIQUE
Ce document constitue une annexe technique au formulaire de demande de prime. Il doit être rempli
par l'entrepreneur et remis au demandeur de la prime pour qu'il puisse la joindre à son formulaire de
demande.
Coordonnées de l’entrepreneur
Nom :………………………....
Prénom :………………………....
Numéro d’entreprise : __ __ __ __
. __ __ __ . __ __ __
Dénomination :.............................................................................
Forme juridique :..........................................................................
Description du ou des systèmes installés
Pour chaque type de matériel, donnez un nombre et une description
□
Système donnant priorité à l’eau chaude sanitaire (même si celui-ci est inclus dans la chaudière)
Nombre installé :..........
Description :..............................................................................................................
□
Vannes thermostatiques
Nombre installé :..........
Description :..............................................................................................................
□
Thermostat d’ambiance à horloge
Nombre installé :..........
Description :..............................................................................................................
□
Sonde extérieure
Nombre installé :..........
Description :..............................................................................................................
Déclaration sur l’honneur et signature
Je soussigné………………………………............. (Nom) .........………………………………(Prénom),
certifie que toutes les données renseignées dans la présente annexe technique sont exactes et
véritables.
Fait à..........................................., le…………………………
Signature :...............................