FICHE D`INSCRIPTION WEIPA 2016 Week

RENSEIGNEMENTS AUTRES
FICHE D’INSCRIPTION WEIPA 2016
Week-End d’Intégration pour les Premières Années
IDENTIFICATION
Nom : ………………………………..
Prénom : ……………………………
Date de naissance : /
/
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
Portable : ……………………….
Adresse mail : ………………………………………………….
Mineur
ALLERGIE :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
OBSERVATION :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Majeur
DROIT A L’IMAGE
Signature parent ou jeune majeur :
MAJEUR :
Je soussigné Mme/ Mr ……………………….
RENSEIGNEMENT SUR LES PARENTS
Nom : …………………………….
Prénom : ………………………………….
Tèl domicile : …………………………………. Portable : ………………………………….
Adresse mail : ………………………………………….
Pour les jeunes mineurs :
Je soussigné M/Mme …………………………….. autorise mon enfant …………………. à
participer au week-end d’intégration pour les premières années 2016.
Fait le ……..
Signature des parents :
Afin de valider mon inscription au WEIPA et à l’Amicale, je joins le règlement de
70€ en espèce, en
chèque et un chèque de caution de 90€.
Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les
premières années à utiliser à des fins d’information et d’animation, les photos
prises au cours de la semaine d’intégration.
MINEUR :
Je soussigné Mme/Mr ………………………….
Responsable de : …………………….
Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les
premières années à utiliser à des fins d’information et d’animation, les photos
prises au cours de la semaine d’intégration.
Signature :