FICHE D`INSCRIPTION WEIPA 2016 Week

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FICHE D`INSCRIPTION WEIPA 2016 Week
RENSEIGNEMENTS AUTRES
ALLERGIES :
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FICHE D’INSCRIPTION WEIPA 2016
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Week-End d’intégration pour les Premières Années
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OBSERAVTIONS :
IDENTIFICATION
Nom : ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………….
Date de naissance :
/
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
/
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Portable : ………………………………..
Adresse mail : ………………………………...........................
Mineur
Majeur
DROIT A L’IMAGE
Signature parent ou jeune majeur :
MAJEUR :
Je soussigné Mme/ M ……………………………………….
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS
Nom : ………………………………………
Prénom : …………………………………..
Tél domicile : …………………………...
Portable : …………………………………..
Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les premières
années à utiliser à fins d’information et d’animation les photos prises au cours de la
semaine d’intégration.
MINEUR :
Adresse mail : …………………………………………
Je soussigné Mme/ M ……………………………………….
Pour les jeunes mineurs :
Responsable de …..……………………………………………
Je soussigné M/Mme …………………………………….Autorise mon enfant
……………………...à participer au week-end d’intégration pour les premières années
2016.
Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les premières
années à utiliser à fins d’information et d’animation les photos prises au cours de la
semaine d’intégration.
Fait le …………………….
Signature des parents :
Signature
Afin de valider mon inscription au WEIPA et à l’Amicale, je joins le règlement de
70€ en
espèce, en
chèque et un chèque de caution de 100€.