FICHE D`INSCRIPTION WEIPA 2016 Week
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FICHE D`INSCRIPTION WEIPA 2016 Week
RENSEIGNEMENTS AUTRES ALLERGIES : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. FICHE D’INSCRIPTION WEIPA 2016 ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Week-End d’intégration pour les Premières Années ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. OBSERAVTIONS : IDENTIFICATION Nom : ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom : …………………………………. Date de naissance : / ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. / ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Portable : ……………………………….. Adresse mail : ………………………………........................... Mineur Majeur DROIT A L’IMAGE Signature parent ou jeune majeur : MAJEUR : Je soussigné Mme/ M ………………………………………. RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………….. Tél domicile : …………………………... Portable : ………………………………….. Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les premières années à utiliser à fins d’information et d’animation les photos prises au cours de la semaine d’intégration. MINEUR : Adresse mail : ………………………………………… Je soussigné Mme/ M ………………………………………. Pour les jeunes mineurs : Responsable de …..…………………………………………… Je soussigné M/Mme …………………………………….Autorise mon enfant ……………………...à participer au week-end d’intégration pour les premières années 2016. Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les premières années à utiliser à fins d’information et d’animation les photos prises au cours de la semaine d’intégration. Fait le ……………………. Signature des parents : Signature Afin de valider mon inscription au WEIPA et à l’Amicale, je joins le règlement de 70€ en espèce, en chèque et un chèque de caution de 100€.