20ème Rallye Régional de SARLAT PERIGORD NOIR DEMANDE D`ENGAGEMENT

Le Bourg- 24620 TURSAC
20ème Rallye Régional de SARLAT PERIGORD NOIR
10-11 Octobre 2015
DEMANDE D'ENGAGEMENT
Montant 280€ à l'ordre de Ecurie Sarlat Sport Auto
A remplir avec soin et à retourner avec le règlement avant le 28 Septembre 2015 à l'adresse suivante:
Jean-Michel LOUPROU, Le Bourg, 24620 TURSAC
Tél: 05-53-06-94-90 ou 06-88-28-51-20 Fax: 05-53-06-14-67 E.Mail: [email protected]
PILOTE
COPILOTE
Nom:
Nom:
Prénom:
Prénom:
Adresse:
Adresse:
E.Mail:
E.Mail:
N° portable:
N° Portable:
N° Permis de conduire:
N° Permis de conduire:
Groupe sanguin
Rhésus
Groupe sanguin
N° Licence:
N° Licence:
Code ASA:
Code ASA:
Ecurie:
Rhésus
Ecurie:
VOITURE ENGAGEE
GROUPE
Nom du titulaire de la carte grise:
Adresse:
Marque:
Modèle:
Année:
N° Immatriculation:
Cylindrée exacte:
N° Passeport technique:
CLASSE
N° Fiche d'homologation:
IMPORTANT
Suite à la nouvelle réglementation, veuillez bien respecter la date limite d'engagement et
fournir les photocopies de vos licences et permis de conduire.
Si le titulaire de la carte grise n'est pas le pilote ou le copilote, fournir une autorisation pour le rallye
Je soussigné
autorise
immatriculé:
à piloter mon véhicule
de marque:
Signature Pilote
Signature Copilote
NUMERO DE COURSE
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATIF
REGLEMENT:
Chèque
Visa administratif
Espèces
Visa technique