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Plainte Transcription
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N° DE COURSE BULLETIN D’ENGAGEMENT A RETOURNER POUR LE 13 MAI 2013 ASA DUNOISE 9, Route de Charolles SECRETARIAT DU RALLYE : 71800 LA CLAYETTE. : 03-85-28-22-68 : 03-85-28-90-69 VEHICULE ENGAGE TITULAIRE DE LA CARTE GRISE:........................................ MARQUE:............................................................................... ............................................... ............................................... APPELLATION COMMERCIALE:.......................................... CYLINDREE EXACTE:.......................cm3 ............................................... ............................................... J’engage ce véhicule dans le : PILOTE NOM: PRENOM: LICENCE N°: COPILOTE GROUPE CODE LIGUE/ASA: CLASSE N° DU PASSEPORT TECHNIQUE:......................................... A.S.A: ............................................... ............................................... FICHE D’HOMOLOGATION:................................................... ADRESSE: N° RUE: CODE POSTAL-VILLE: TELEPHONE E MAIL ............................................. ............................................. ............................................. ............................................ ....................@....................... Permis de conduire N°: Délivré le: A: ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Groupe Sanguin / Rhésus ......................................... ............................................... ............................................... ............................................ ............................................... ..................@..................... .......................................... Les soussignés, déclarent avoir pris connaissance du réglement particulier de l’épreuve. Ils certifient être en possession de leurs permis de conduire au jour de l’épreuve et que les renseignements portés sur la demande d’engagement sont éxacts. ci-joint le montant de l’assurance et la participation aux frais avec publicité de l’organisateur: 250 € Heure de convocation (Administratif):................H........... Heure de convocation (Technique):...................H........... Fait à:................................. le:............................... 2013 SIGNATURE DU PILOTE COPILOTE conformément à l’ article 27 de la loi informatique et liberté vous disposez d’un droit d’accès et de rectification vous concernant. Sauf opposition de votre part ces informations pourront être utilisée par des tiers. Immatriculation:........................................................................ VEHICULE RECONNAISSANCES (A remplir impérativement) MARQUE:....................... COULEUR :.................................. TYPE:.......................... ....N°IMMAT:.................................... CADRE RESERVE A L’ORGANISATION DATE DE RECEPTION DATE DE LA POSTE 1 3 1 3 ROADBOOK CARNET INFRACTION VISA TECHNIQUE: GROUPE: N° RECO: CLASSE: VISA ADMINISTRATIF: CHEQUE CCP LIQUIDE MANDAT Chèque n° ............................ BANQUE................................ Pour être validée toute demande d’engagement devra être : 1) Remplie lisiblement et entièrement. 2) Accompagnée du montant des frais de participation. Une demande transmise par fax ne dispense pas de produire l’original qui lui seul est un engagement officiel. AU CAS OU LE PROPRIETAIRE DE LA VOITURE NE SOIT PAS MEMBRE DE L’EQUIPAGE, MERCI DE REMPLIR CETTE FICHE ATTESTATION DE PRET DE VEHICULE NOM / SOCIETE :........................................................... (rayer la mention inutile) autorise, par la présente, M. Mme................................. à engager le véhicule de marque................................... immatriculé......................lors de la 34ème édition du Les l’ordre concurrents de départ s’engagent établi par à respecter l’organisation RALLYE DU BRIONNAIS les 26 et 27 MAI 2013 Fait à......................................Le.................................... conformément a la règlementation FFSA. SIGNATURE : Si vous souhaitez un recu merci de cocher cette case Recu à établir à l’ ordre de : ...................................... ..................................................................................... ..................................................................................... Le recu vous parviendra par courrier dans un délai de trois semaine après le rallye .
