17e Rallye National du Vallon de Marcillac 13 / 14 et 15 mars 2015
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17e Rallye National du Vallon de Marcillac 13 / 14 et 15 mars 2015
VISA ADMINISTRATIF GROUPE CLASSE VISA TECHNIQUE N° DE COURSE 17e Rallye National du Vallon de Marcillac 13 / 14 et 15 mars 2015 PILOTE COPILOTE Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance : …………………………………………………… : …………………………………………………… Adresse : …………………………………………………… : …………………………………………………… Code Postal - Ville: : …………………………………………………… : …………………………………………………… N° Licence Code ASA Gr sanguin N° Tel Portable Adresse mail: …………....…......………...………..…………….….@............................. .(lisible pour retour accusé de réception) N° permis de conduire Lieu de délivrance : …………………………………………………… : …………………………………………………… Date de délivrance Marque : ………….……….. Cylindrée exacte: Modèle : ……………………………… cm3 N° d'homologation: Année de construction : Passeport FFSA: J' engage ma voiture dans le GROUPE……………...…...…… et la CLASSE………. La clôture des engagements est fixé au lundi 2 mars 2015, les droits d'engagement sont fixés à: 450,00€ 420,00€ tarif ASA (voir règlement) Les verifications auront lieu le vendredi 13 et 14 mars 2015, selectionnez la plage horaire souhaitée, nous essaierons de répondre au mieux à vos attentes 16h45 à 19h45. Vendredi 13 mars 7h30 à 9h30. Samedi 14 mars Le chèque sera fait à l'ordre de: A.R.V.M. (ASSOCIATION RALLYE DU VALLON DE MARCILLAC) Le bulletin d'engagement est a retourner uniquement par courrier à: Mr Michel POUGET 11 impasse le clos des tilleuls 12330 SAINT CHRISTOPHE VALLON mail: [email protected] - mobile: 06-78-48-84-02 Chèque des prix libellé au nom de: ………………………………………………………………………………. Les conducteurs déclarent sur l'honneur de ne pas être sous le coup d'une suspension du permis de conduire. Nous déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et demandons à participer en qualité de pilote et copilote au 17e RALLYE NATIONAL DU VALLON DE MARCILLAC, le 13/14 et 15 mars 2015 signature pilote Fait le: …..…/..……/ 2015 à……………...…...……………...…… signature copilote