Engagement Rallye
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Engagement Rallye
A COMPLETER PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE CONCURRENT N° GROUPE ASA NORMANDIE CLASSE et SECURITE ECURIE PORTE NORMANDE Arceau Harnais Pneus Fixe-capot …………… …………… …………… …………… Rétroviseurs Gants Extincteur Anneaux …………… …………… …………… …………… Sièges Combinaisons Casques Triangle …………… …………… …………… …………… Feux Observations …………… Stops …………… Clignotants …………… ……………………………………………………………………………………. VISUEL Nom du pilote …………………………………… Copilote Plaques de rallye ……………………………….Numéros Publicité …………………………………… Observations …………………………………… …………………………………… …………………………………… VOITURE ADMISE OUI - NON Vérifié par : Nom : Signature ………………………………… DEMANDE D'ENGAGEMENT 13e RALLYE REGIONAL DE LA PORTE NORMANDE Dimanche 25 Octobre 2015 à poster dûment remplie avant le : 12 OCTOBRE 2015 MINUIT Le cachet de la poste faisant foi à l'adresse suivante : M. Max HOREN 5 Rue des Autrains MARIVAUX 60650 HODENC-EN-BRAY Mail : [email protected] La participation aux frais est : avec la publicité de l'Organisateur : 300€ sans la publicité de l'Organisateur : 600€ Le titre de paiement à l'ordre de : ECURIE PORTE NORMANDE Engagement à retourner avant le 12 OCTOBRE 2015 M. Max HOREN 5 Rue des Autrains Marivaux 60650 HODENC-EN-BRAY Tel : 06.45.70.44.64 Pilote 13e RALLYE DE LA PORTE NORMANDE 24 et 25 OCTOBRE 2015 Copilote Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Téléphone Portable Adresse E-Mail Date et lieu de naissance Nationalité Permis de conduire N° Délivré par la préfecture de à la date du Code ASA / n° licence Ecurie Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de licence ni de permis de conduire. Je reconnais avoir pris connaissance de la règlementation antidopage et me soumettrai à tout contrôle. Conformément à la règlementation générale et au règlement particulier. J'engage ma voiture dans le groupe et la classe Signatures : N° d'ordre MONTANT DE L'ENGAGEMENT : 300€ avec publicité organisateur 600€ sans publicité organisateur Chèque à libeller à l'ordre de : ECURIE PORTE NORMANDE Voiture Marque Type Année Immatriculation Cylindrée réelle Nbre de cylindres : Nbre de soupapes par cylindre : N° de châssis N° de moteur Turbo : OUI - NON Poids : Fiche homologation N° : Passeport technique N° : Marque des points à la Coupe de France : OUI ou NON Kit Car : OUI - NON S2000 : OUI - NON Super 1600 : OUI - NON 4 roues motrices : OUI - NON Modifications apportées : Fait : NE RIEN INSCRIRE CI-DESSOUS - RESERVE A L'ORGANISATION Vérifications Date Remise de l'attestation du Trésorier administratives d'engagement propriétaire du véhicule si autre Montant : que pilote Banque : SIGNATURE N° chèque : OUI NON Nom : Date : ESPECES : / /2015 GROUPE CLASSE NUMERO