Déclaration de sinistre vol

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Déclaration de sinistre vol
Assuré / Navire Assuré
Nom de l’Assuré :
Adresse :
N° de Téléphone :
Fax :
N° de Mobile :
N° de Police :
Email :
N° de Client :
Etes-vous assujetti à la T.V.A. (société) ?
Nom du navire :
N° de construction ou N° CIN :
Oui
Non
Modèle :
Année de construction :
Afin de traiter le sinistre dans les plus brefs délais et pour éviter des questions supplémentaires que les assureurs
pourraient poser, nous vous prions de répondre aux questions suivantes le plus précisément et sincèrement.
Où se trouvait le navire au moment du vol ?
Veuillez tracer ci-dessous le schéma de l’endroit en incluant l’amarrage de l’embarcation et son environnement. Si nécessaire, veuillez utiliser une feuille séparée.
S.A.M. Pantaenius Monaco · 34, quai Jean Charles Rey · 98000 Monaco · Tél. +377 97 98 43 41 · Fax +377 97 98 43 40
[email protected] ∙ www.mc.pantaenius.com
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Déclaration de sinistre vol
Comment le lieu dans lequel se trouvait le navire est-il protégé ?
Comment le navire est-il protégé des effractions ?
Comment le ou les voleurs ont-ils procédé ?
Qui a contrôlé le navire pour la dernière fois ?
Quand ?
Qui a constaté le vol ?
Quand ?
Un rapport a-t-il été rédigé par une autorité ?
Oui
Non
Si « Oui », veuillez nous informer qui l’a rédigé, son adresse, la référence du rapport et si possible joindre ce rapport.
A quel fréquence le navire est-il contrôlé ? quotidiennement plusieurs fois par semaine
irrégulièrement
Témoins (Nom / Adresse / Tél. / Email) :
Veuillez transmettre leur déclaration accompagnée d’une copie de leur carte d’identité.
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Liste de l’équipement volé :
Veuillez joindre le procès-verbal de la police, les factures d’acquisition et le devis de remplacement.
Quantité
Désignation
Fabricant et
Modèle
Année d’Achat
Prix d’Achat
Prix Actuel
Veuillez noter ci-dessous les dommages qui résultent du vol et joindre des photographies de ceux-ci.
Documents à fournir pour le traitement de votre sinistre
Veuillez fournir les copies de :
- titre de propriété du bateau (acte de francisation ou document équivalent suivant le pavillon)
- permis en vigueur de la personne aux commandes du bateau au moment du sinistre
- licence FFV (en cas de sinistre lors d’une régate)
- carte d’identité du propriétaire et celle de l’assuré
Si l’Assuré est une société, vous devez également fournir :
- un extrait du registre du commerce de la société, datant de moins de trois mois (KBIS) ou document équivalent pour
les autres pays, sur lequel figure le nom de la personne habilitée à signer au nom et pour compte de la société.
- la copie de la carte d’identité de celle-ci
- un document original certifié par un notaire ou un homme de loi que le signataire est habilité à signer l’acte de subrogation pour des règlements excédant 5 000 €
Important : le règlement sera effectué hors taxes hormis pour la société qui produira une attestation originale émise
par le commissaire aux comptes ou les services fiscaux de non-récupération de la T.V.A. par celle-ci.
Important:
Nous attirons votre attention sur vos obligations en cas de sinistre et les sanctions en cas de nonrespect de celles-ci.Veuillez vous reporter à l’article 10 des Conditions Multirisques Plaisance Pantaenius (CMPP) et l’article 4 des Conditions Générales Pantaenius (CGP)
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Je déclare qu’en remplissant ce formulaire j’accepte que mes données personnelles soient sauvegardées et utilisées par
les assureurs, courtiers, experts, avocats, autres autorités, etc... si Pantaenius le juge nécessaire à la gestion du sinistre.
Après clôture du sinistre, mes données seront sauvegardées selon la loi en vigueur.
Je suis conscient que ce formulaire pourra être produit en justice et que toute fausse déclaration de ma part m’expose
à des sanctions ou à un refus de garantie, même en l’absence de préjudice pour les assureurs.
J’atteste l’exactitude de ces déclarations.
Signature du Skipper :
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Date / Lieu :