Déclaration d`accident corporel

Déclaration d’accident corporel
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Veuillez renvoyer cette déclaration, pour chaque victime, complétée et signée, dans un délai de 5 jours à PANTAENIUS
L’Assuré :
Nom de l’Assuré :
Adresse :
N° de Téléphone :
N° de Mobile :
N° de Police :
Fax :
Email :
N° de Client :
La Victime :
Prénom et Nom :
Adresse :
N° de Téléphone :
N° de Mobile :
Date de naissance :
Fax :
Email :
Profession :
Relation avec l’Assuré :
Description de l’accident :
(veuillez fournir des renseignements précis : date et heure, lieu, circonstances et cause de l’accident) Si nécessaire, utilisez
une feuille complémentaire.
Nombre de passagers à bord au moment de l’accident :
[email protected] · pantaenius.fr
MON12146
Allemagne · Grande Bretagne · Monaco · Danemark · Autriche · Espagne · Suède · USA · Australie
Pantaenius GmbH · Succursale de Monaco · 34, quai Jean Charles Rey · 98000 Monaco · Tél. +377 97 70 12 01 · Fax +377 97 70 12 07
www.hqhh.de 04/2015 fr
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Déclaration d’accident corporel
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Le navire a-t’ il été loué au moment du sinistre ?
Oui, Location sans skipper Oui, Location avec skipper Y a t-il eu des témoins ?
Si nécessaire, utilisez une feuille complémentaire.
Non, Usage privé
Oui
Non
Si « Oui », veuillez transmettre leur déclaration accompagnée d’une copie de leur carte d’identité et nous indiquer leur adresse, tel. et
e-mail, et quel lien ont-ils avec la victime.
Où se trouvait le témoin au moment de l’accident ?
Est-ce qu’un procès-verbal a été établi par une autorité compétente ?
Oui
Non
Oui
Non
Si « Oui », veuillez transmettre son nom et ses coordonnées.
Personne aux commandes du navire au moment du sinistre :
Nom et adresse :
Indiquez le type et n° du permis :
Quelles sont les conséquences découlant de l’accident ?
Veuillez décrire le type et l’ampleur de la blessure.
La victime a-t-elle été hospitalisée ?
Veuillez indiquer le nom et l’adresse de l’hôpital :
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En cas de décès :
Où et quand le décès a-t-il eu lieu ?
Quel médecin a établi l’acte de décès ?
Quelle était la cause du décès ?
Veuillez transmettre l’acte du décès.
La victime souffrait-t-elle antérieurement à l’accident d’un handicap mental ou physique/ était-elle invalide ?
Oui
Non
Si « Oui », veuillez préciser.
La victime souffrait-elle antérieurement à l’accident d’une maladie et/ou d’une infirmité (telles que
l’épilepsie, le diabète, des vertiges, l’apoplexie, des problèmes nerveux, des défaillances de la vue, de l’ouïe…)
Oui
Non
Si « Oui », laquelle ?
Quel est le médecin traitant ? Si plusieurs, veuillez indiquer tous les noms et adresses.
Nom et adresse :
La victime a-t-elle souscrit une assurance personnelle : individuelle accidents, assurance vie (décès, invalidité),
par exemple par l’intermédiaire de son employeur, de sa carte de crédit, etc…? (si nécessaire, utilisez une
Oui
Non
feuille complémentaire)
Compagnie 1 :
N° contrat :
Adresse :
Montant de garantie en cas d’invalidité :
Montant de garantie en cas de décès :
Compagnie 2 :
N° contrat :
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Adresse :
Montant de garantie en cas d’invalidité :
Montant de garantie en cas de décès :
La victime bénéficie-t-elle de l‘assurance maladie (sécurité sociale ou assurance privée) ?
Oui
Non
Nom :
Adresse :
Secret professionnel – déclaration de décharge
Je soussigné, (nom, prénom), accepte que l’Assureur
examine les informations et les documents (tels que certificats médicaux etc…) transmis pour me dédommager du
sinistre, ainsi que toute information donnée par mes soins à un hôpital ou des personnes appartenant au corps médical.
A cet effet, je libère toute personne appartenant au corps médical et mentionnée dans les pièces justificatives ou qui a
prodigué des soins, de leur secret professionnel. J’autorise ainsi la diffusion des informations médicales à l’Assureur ou à
PANTAENIUS, agissant au nom de l’Assureur, afin de régulariser tout droit à indemnité.
Je soussigné, (nom, prénom) remplis et signe la présente
déclaration au nom de l’Assuré, dont je suis le représentant légal, et qui n’est pas en mesure de juger la signification de
cette même déclaration (par exemple pour une personne mineure).
Protection des Données
Je déclare qu’en remplissant ce formulaire j’accepte que mes données personnelles soient sauvegardées et utilisées par
les assureurs, courtiers, experts, avocats, autres autorités, etc... si Pantaenius le juge nécessaire à la gestion du sinistre.
Après clôture du sinistre, mes données seront sauvegardées selon la loi en vigueur.
Important !
Je suis conscient que ce formulaire pourra être produit en justice et que toute fausse déclaration de
ma part m’expose à des sanctions ou à un refus de prise en charge même en l’absence de préjudice
pour les assureurs.
Je certifie cette déclaration sincère et véritable. Je confirme également être responsable de cette
déclaration dans le cas où elle serait complétée par un tiers.
(ou de son représentant légal)
Signature de l’Assuré : (dans le cas où l’Assuré
ne prétend pas directement à l’indemnisation)
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Signature de la victime :
Date, Lieu :
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