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LE QUOTIDIEN D'INFORMATION EN LIGNE
des collectivités territoriales et de leurs partenaires
Publié le mardi 9 février 2016
Santé / Social
Loi Santé : ce qui change pour les collectivités
A
vec ses 227 articles, la loi Santé du 26
janvier mêle des dispositions des plus
disparates. Parmi elles, les collectivités
trouveront des mesures qui les concernent.
Notamment en matière de gouvernance et
d'organisation des soins, avec la mise en
place d'un dispositif plutôt complexe :
communauté professionnelle territoriale de
santé, contrat territorial de santé, pacte
territoire santé, groupements hospitaliers de
territoire, conseils territoriaux de santé...
Décryptage.
Au terme d'un parcours mouvementé (voir
notre article ci-contre du 28 janvier 2016), la loi
du 26 janvier 2016 de modernisation de notre
système de santé va entrer progressivement
dans les faits au cours de l'année. Le texte de
114 pages publié au Journal officiel n'a plus
grand-chose à voir avec la version d'origine,
présentée au conseil des ministres en octobre
2014. Il a en effet plus que quadruplé de vo
lume au cours de la procédure parlementaire,
passant de 57 à 227 articles, dont un certain
nombre n'ont d'ailleurs pas vraiment leur
place dans un texte de loi.
Un texte un peu fourre-tout
Même si on retrouve la trace du fil conducteur
initial - autour du triptyque prévention, soins
de proximité et démocratie sanitaire -, la loi du
26 janvier 2016 s'apparente un peu à un
fourre-tout, mêlant réformes importantes, dis
positions secondaires et proclamations ("La Na
tion définit sa politique de santé afin de garan
tir le droit à la protection de la santé de cha
cun").
Les très nombreuses dispositions du texte vont
ainsi de la généralisation du tiers payant à
compter de 2017 - quelque peu entamée par la
censure partielle du Conseil constitutionnel du
21 janvier 2016 - à l'interdiction des cigarettes
mentholées, en passant par la refonte de l'or
ganisation des soins sur les territoires. La
grande majorité de ces dispositions ne relèvent
pas des compétences des collectivités territo
riales. Mais plusieurs d'entre elles ont néan
moins un impact direct ou indirect sur les col
lectivités.
Plus de nouveaux débits de tabac près
des structures pour la jeunesse
En matière de prévention - qui est l'un des
points forts du texte dans un domaine où la
France souffre encore d'un retard certain -, la
loi renforce la place de cette dernière dans
l'enseignement primaire et secondaire. Elle
précise notamment que la politique en la ma
tière "est conduite, dans tous les établissements
d'enseignement, y compris les instituts médicoéducatifs, conformément aux priorités de la po
litique de santé [...], par les autorités acadé
miques en lien avec les agences régionales de
santé, les collectivités territoriales et les orga
nismes d'assurance maladie concernés" (art. 3).
Les élèves doivent notamment bénéficier de la
mise en place d'un "parcours éducatif de
santé".
La loi Santé comporte également un important
volet de lutte contre le tabagisme, dont la me
sure la plus emblématique - mais pas forcé
ment la plus efficace - est l'instauration du pa
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quet neutre, votée d'extrême justesse face à la
pression des lobbies du tabac. Parmi ces me
sures figure notamment l'interdiction de l'ins
tallation de nouveaux débits de tabac à proxi
mité "d'un établissement d'instruction pu
blique, d'un établissement scolaire privé ou
d'un établissement de formation ou de loisirs
de la jeunesse" (art. 25). La distance minimale
sera fixée par un arrêté préfectoral, ce qui
permettra de s'adapter à des contextes locaux,
mais ne devrait pas manquer de donner lieu à
des recours.
Enfin, pour ce qui les concerne, les collectivités
devront faire respecter l'interdiction de vapo
ter instaurée par la loi dans "les établissements
scolaires et les établissements destinés à l'ac
cueil, à la formation et à l'hébergement des mi
neurs, les moyens de transport collectif fermés,
les lieux de travail fermés et couverts à usage
collectif" (art. 28).
Dépistage des IST et "salles de shoot"
Pour les collectivités qui avaient conservé la
compétence sur le dépistage et la prévention
des maladies sexuellement transmissibles (IST)
jusqu'au 1er janvier 2016 (voir notre article cicontre du 15 décembre 2015) et souhaiteraient
désormais être agréées comme "centres gra
tuits d'information, de dépistage et de diagnos
tic des infections par les virus de l'immunodéfi
cience humaine et des hépatites virales et des
infections sexuellement transmissibles" (Ce
GIDD), la loi prévoit de rendre disponible, dans
ces nouvelles structures - qui remplacent les
Cdag et les Ciddist - le traitement prophylac
tique en pré-exposition du VIH pour les per
sonnes les plus exposées (art. 39).
Elle prévoit aussi de développer la pratique
des tests rapides d’orientation diagnostique
(Trod) et des autotests de dépistage des IST,
dont le VIH, notamment en autorisant leur dis
pensation gratuite par les associations de pa
tients et les structures de prévention (art. 39).
Enfin, dans le cadre de la réduction des risques
chez les usagers de drogues injectables - et
même si la mesure ne concernera que Paris et
peut-être quelques grandes villes -, la loi pré
voit l'expérimentation, pour une durée maxi
male de six ans à compter de l'ouverture de la
première structure, de "salles de consomma
tion à moindre risque", même si cette expres
sion ne figure pas dans le texte (art. 43).
Logement : lutte contre l'insalubrité et
contre l'amiante
La loi comporte également quelques disposi
tions en matière de logement. En matière d'in
salubrité, elle tire les conséquences d'un arrêt
du Conseil d'Etat du 15 mai 2015 (n° 369548, M.
CB c/ préfet du Puy-de-Dôme). S'il n'est plus
possible d'imposer des travaux au propriétaire
de locaux inoccupés, libres de toute location et
qui ne constituent pas un danger pour la santé
des voisins, le préfet peut en revanche pres
crire les mesures nécessaires pour empêcher
tout accès ou toute occupation des lieux aux
fins d'habitation (art. 47).
De même, la loi du 26 janvier 2016 développe
la lutte contre la présence de plomb et
d'amiante dans les logements (art. 48 et 52). En
matière d'amiante, elle renforce la transmis
sion d'information aux autorités administra
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tives sur la présence d'amiante dans les im
meubles bâtis. La veille se fait désormais au ni
veau national et plus seulement à l'échelon dé
partemental. Le texte prévoit aussi la transmis
sion aux communes des informations collec
tées. Il renforce également les pouvoirs du pré
fet en l'autorisant, par exemple, à faire exécu
ter d'office certains travaux, ou encore à sus
pendre l'accès aux locaux dont les proprié
taires n'ont pas pris des me sures nécessaires
de détection de l'amiante.
"Equipes de soins primaires" et
"communautés professionnelles
territoriales"
L'organisation des soins et la gouvernance du
système de santé sont un autre volet important
du texte, qui concerne directement les collecti
vités territoriales et les élus locaux, notamment
à travers leur présidence des conseils d'admi
nistration des établissements sanitaires et mé
dicosociaux publics. Sur ce plan, la loi du 26
janvier 2016 "recentre le système de santé sur
les soins de proximité et engage le 'virage am
bulatoire' que les professionnels demandent
depuis longtemps, notamment en encoura
geant le développement d'une médecine de
proximité".
Pour répondre à cette ambition, le dispositif
mis en place apparaît pour le moins complexe.
Côté médecine libérale, la ligne directrice est
l'accroissement du rôle de la médecine de
proximité, mais aussi de la coordination entre
professionnels de santé, à travers la mise en
œuvre de "parcours de santé". Pour cela, la loi
met en place deux outils.
D'une part, "l'équipe de soins primaires" (ESP),
qui est "un ensemble de professionnels de
santé constitué autour de médecins généra
listes de premier recours, choisissant d'assurer
leurs activités de soins de premier recours [...]
sur la base d'un projet de santé qu'ils éla
borent" (art. 64). Cette ESP peut prendre la
forme d'un centre de santé ou d'une maison de
santé.
D'autre part, la "communauté professionnelle
territoriale de santé" (CPTS), "composée de
professionnels de santé regroupés, le cas
échéant, sous la forme d'une ou de plusieurs
équipes de soins primaires, d'acteurs assurant
des soins de premier ou de deuxième recours
[...] et d'acteurs médicosociaux et sociaux
concourant à la réalisation des objectifs du pro
jet régional de santé" (art. 65). Comme dans le
cas de l'EPS, la CPTS formalise sa stratégie sous
la forme d'un projet de santé, transmis à l'ARS.
Un "contrat territorial de santé" et le
"pacte territoire santé"
S'ajoute à ces outils le "contrat territorial de
santé" (CTS) que les EPS et les CPTS peuvent
conclure avec l'ARS "pour ré pondre aux be
soins identifiés dans le cadre des diagnostics
territoriaux" (art. 65). Le CTS "définit l'action
assurée par ses signataires, leurs missions et
leurs engagements, les moyens qu'ils y
consacrent et les modalités de financement, de
suivi et d'évaluation". Sa mise en œuvre peut
bénéficier des crédits du fonds d'intervention
régional (FIR), géré par l'ARS.
Autre outil mis en œuvre : le "pacte territoire
santé" (art. 67). Il ne s'agit pas à proprement
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parler d'une nouveauté, puisque sa mise en
place remonte à 2012 (voir notre article cicontre du 30 novembre 2015), mais il se trouve
désormais sanctuarisé dans la loi. Le pacte ter
ritoire santé (PTS) "a pour objet d'améliorer
l'accès aux soins de proximité, en tout point du
territoire". Il comprend notamment des me
sures destinées à favoriser l'installation des
professionnels de santé sur les territoires sousdotés et à accompagner l'évolution de leurs
conditions d'exercice.
Par ailleurs, un ensemble de dispositions (art.
69 à 73) améliore l'organisation de la prise en
charge psychiatrique, en y introduisant la no
tion de parcours de santé et en encadrant plus
strictement les mesures contraignantes (isole
ment et contention).
Un numéro unique pour la permanence
des soins
La loi prévoit également la mise en place des
"fonctions d'appui à la prise en charge des pa
tients relevant de parcours de santé com
plexes" (art. 74). Ces fonctions, dont le contour
précis reste à déterminer, seront organisées
par les ARS - en concertation avec les représen
tants des professionnels et des usagers - et
viendront en soutien des acteurs de santé, so
ciaux et médicosociaux.
Toujours du côté de l'accès aux soins de proxi
mité - qui devient un enjeu majeur dans les ter
ritoires à faible densité ou défavorisés -, la loi
cherche à améliorer la permanence des soins.
Pour cela, elle prévoit que "la régulation télé
phonique de l'activité de permanence des soins
ambulatoires est accessible gratuitement par
un numéro national de permanence des soins
ou par le numéro national d'aide médicale ur
gente" (art. 75). Il appartiendra au directeur
général de l'ARS de dé terminer lequel de ces
deux numéros sera utilisé pour la permanence
des soins ambulatoires sur l'ensemble de la ré
gion.
Autre façon - indirecte - d'améliorer l'accès aux
soins : la loi du 26 janvier élargit les compé
tences de certains personnels paramédicaux.
Les sages-femmes pourront ainsi prescrire et
vacciner l'entourage des femmes enceintes et
des nouveaux-nés (art. 127) et, dans le cadre
de la lutte anti-tabac, plusieurs professionnels
pourront désormais prescrire des substituts ni
cotiniques : médecins du travail, sages-femmes,
chirurgiens-dentistes, infirmiers et masseurs ki
nésithérapeutes (art. 134).
Des emprunts très encadrés
Du côté des établissements de soins, l'objectif
affiché est d'"ancrer l'hôpital dans son terri
toire". Pour cela, la loi précise à nouveau, dans
un long article, le rôle et les obligations du ser
vice public hospitalier, mais aussi ceux des
"établissements de santé privés d'intérêt collec
tif" (art. 99). Elle introduit également dans le
Code de la santé publique les "maisons d'ac
cueil hospitalières" hébergeant les proches des
malades, dont l'origine remonte à plus de 50
ans mais qui devront désormais se conformer à
un cahier des charges national (art. 100).
Pour éviter le retour à certains errements ré
cents - qu'ont connu également les collectivités
- la loi encadre strictement la nature des em
prunts que peuvent souscrire les établisse
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Santé / Social
ments hospitaliers (art. 103). Ces emprunts de
vront dorénavant remplir une triple condition :
être libellés en euros, avoir un taux d'intérêt
fixe ou variable et comporter une formule d'in
dexation répondant "à des critères de simpli
cité ou de prévisibilité des charges finan
cières".
Les groupements hospitaliers de
territoire, l'outil miracle ?
La principale novation en matière hospitalière
reste toutefois la création des "groupements
hospitaliers de territoire" (art. 107). Contraire
ment à la communauté hospitalière de terri
toire, il s'agit en l'occurrence d'une structure
obligatoire, puisque la loi prévoit que "chaque
établissement public de santé, sauf dérogation
tenant à sa spécificité dans l'offre de soins terri
toriale, est partie à une convention de groupe
ment hospitalier de territoire". Leur mise en
place doit théoriquement intervenir avant le
1er juillet 2016. Le GHT - qui n'a pas de per son
nalité morale, ce qui pourrait soulever des dif
ficultés de mise en oeuvre - "a pour objet de
permettre aux établissements de mettre en
œuvre une stratégie de prise en charge com
mune et graduée du patient, dans le but d'as
surer une égalité d'accès à des soins sécurisés
et de qualité".
En pratique, la mise en œuvre des GHT doit
contribuer à une "rationalisation des modes de
gestion, grâce à une mise en commun de fonc
tions ou à des transferts d'activités entre éta
blissements". La loi précise également que "les
établissements ou services médicosociaux pu
blics peuvent être parties à une convention de
groupement hospitalier de territoire", tandis
que les établissements privés peuvent en être
des "partenaires".
Les collectivités exclues de la
gouvernance des GHT
En l'absence de personnalité morale, le fonc
tionnement du GHT s'appuie sur un "établisse
ment support", désigné par la convention
constitutive, et sur "un projet médical partagé
de l'ensemble des établissements parties à la
convention". L'éta blissement support est ex
pressément chargé d'un certain nombre de
fonctions, dont l'importance pourrait parfois
susciter des tensions (sauf disproportion mar
quée entre ce dernier et les autres établisse
ments) : stratégie, gestion d'un département de
l'information médicale du territoire, achats, co
ordination des écoles et instituts de formation
paramédicale, coordination des plans de for
mation continue... A noter : malgré les tenta
tives du Sénat, les représentants des collectivi
tés sont exclus du comité stratégique, chargé
d'assurer la gouvernance du GHT.
Autre mesure plus ponctuelle : la loi donne aux
chambres régionales et territoriales des
comptes la possibilité d'"exercer un contrôle
sur les personnes morales de droit privé à ca
ractère sanitaire, social ou médico-social men
tionnées [...] financées par une collectivité ter
ritoriale, un établissement public ou un grou
pement d'intérêt public relevant lui-même de
la compétence de la chambre régionale des
comptes" (art. 109).
Une association des collectivités, mais
avec quels pouvoirs face aux ARS ?
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Santé / Social
Une association des collectivités, mais
avec quels pouvoirs face aux ARS ?
Afin d'améliorer l'efficacité des politiques pu
bliques de santé, la loi du 26 janvier 2016 en
tend également "renforcer l'animation territo
riale conduite par les agences régionales de
santé". Pour cela, un long article (art. 158) ré
organise la gouvernance territoriale pilotée
par les ARS. Outre le projet régional de santé
(PRS) - qui perdure sous réserve de quelques
adaptations -, le texte crée une nouvelle ins
tance. Sur chaque territoire de santé (qui
existent depuis la loi Hôpital, patients, santé et
territoires de juillet 2009), les conseils territo
riaux de santé remplacent en effet les confé
rences de santé. Ils sont notamment composés
"de représentants des élus des collectivités ter
ritoriales, des services départementaux de pro
tection maternelle et infantile [...] et des diffé
rentes catégories d'acteurs du système de
santé du territoire concerné".
Cette nouvelle instance "contribue à l'élabora
tion, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évalua
tion du projet régional de santé, en particulier
sur les dispositions concernant l'organisation
des parcours de santé". Pour cela, elle parti
cipe à la réalisation d'un "diagnostic territorial
partagé".
Globalement, la loi renforce le rôle des ARS,
qui voient, de plus, leur poids renforcé par la
disparition des plus petites d'entre elles, re
groupées désormais dans les nouvelles régions.
Cette tendance n'a pas manqué de susciter des
tensions du côté des professions de santé libé
rales, mais aussi de certains élus.
Un mauvais coup contre la loi Evin
Un mauvais coup contre la loi Evin
Enfin, il est difficile de terminer ce tour d'hori
zon des dispositions de la loi du 26 janvier 2016
intéressant les collectivités sans évoquer une
mesure dans laquelle ces dernières n'ont pas
vraiment le beau rôle. En effet, un amende
ment largement voté à la fois par la gauche et
par la droite - et malgré la résistance de la mi
nistre de la Santé et des acteurs de la préven
tion - assouplit fortement les restrictions à la
publicité sur l'alcool posées par la loi Evin de
1991.
Cet article (art. 13) prévoit que "ne sont pas
considérés comme une publicité ou une propa
gande, au sens du présent chapitre, les conte
nus, images, représentations, descriptions,
commentaires ou références relatifs à une ré
gion de production, à une toponymie, à une ré
férence ou à une indication géographique, à
un terroir, à un itinéraire, à une zone de pro
duction, au savoir-faire, à l'histoire ou au patri
moine culturel, gastronomique ou paysager liés
à une boisson alcoolique disposant d'une identi
fication de la qualité ou de l'origine, ou proté
gée".
Une disposition que ses promoteurs abritent
sous le manteau de la défense culturelle des
territoires et de la promotion touristique, mais
qui aura pour principal effet d'affaiblir une loi
Evin qui reste, à ce jour, l'une des principales
avancées de ces dernières décennies en ma
tière de prévention de l'alcoolisme et du taba
gisme…
Références : loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé
(Journal officiel du 27 janvier 2016).
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Jean-Noël Escudié / PCA
21/07/2015 Installation des médecins : la
commission sénatoriale aménagement du
territoire vote un dispositif coercitif
En savoir plus
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27/05/2015 Les groupements hospitaliers de
territoire "plébiscités" avant d'exister, mais
sous réserve de vingt conditions
La loi du 26 janvier 2016.
Le dossier consacré à la loi Santé, sur le site du
ministère.
A lire sur Localtis
28/01/2016 La loi Santé publiée au Journal
officiel
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28/07/2015 La commission des affaires sociales
du Sénat taille à la hache dans le projet de loi
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