Demande de transport exceptionnel en véhicule de moins de

Demande de transport exceptionnel en véhicule de moins de dix places
(stage, examen, sortie pédagogique…)
Identité de l’élève:
Nom:
Sexe:
Prénom:
M
F
Date de Naissance
Représentant légal:
Nom:
Prénom:
Adresse:
CP:
Commune:
Téléphone fixe:
Téléphone mobile:
Courriel:
Lieu de prise en charge (si différent du domicile du représentant légal):
Assistante maternelle / Garderie
Famille ASE
Nom:
Autre:…………………………..
Prénom:
Adresse:
CP:
Commune:
Téléphone fixe:
Courriel:
Scolarité:
Foyer d’hébergement
Collège
Téléphone mobile:
Lycée
Lycée professionnel / MFR
Cachet de l’établissement
Lycée agricole
Etablissement scolaire:
Commune:
Statut de l’élève :
Externe
Demi-pensionnaire
Interne
Classe fréquentée:
Collège
Petite section
Moyenne section
Grande section
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
ULIS
6ème
5ème
4ème
3ème
ème
ème
6 SEGPA
5 SEGPA
4ème SEGPA
3ème SEGPA
ULIS
Autre:………………………...
Lycée et Lycée professionnel
2de
1ère
Term
ère
1 année CAP2 2ème année CAP2
2de BEP
Term BEP
2de BAC PRO 1ère BAC PRO
Term BAC PRO
DIMA
ULIS
Autre:………………………………
Détail du transport:
Type de véhicule:
Véhicule de moins de 10 places
Véhicule aménagé
Motif de la demande (joindre obligatoirement les justificatifs : convention de stage, convocation à un examen…):
Stage
Sortie pédagogique
Examen
Autre :………………………….
Période : Du…………………………………………. au………………………………………………
Horaires : Aller :……………………… Retour :………………………
Destination :
Nom :
Adresse complète :
Date :
Signature :
Demande à retourner dûment complétée au minimum dix jours avant la date du transport au:
Conseil Départemental de Meurthe-et-Moselle – Service Transports
48 Esplanade Jacques Baudot - CO 90019 – 54035 NANCY cedex