TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA NOTE

TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA
NOTE TECHNIQUE
- N° 28 -
Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés.
Paris, le 05 octobre 2007
Madame, Monsieur,
Nous vous adressons, ci-jointe, la note technique N° 28. Elle a pour objectif de vous informer de
l’extension du périmètre du tiers payant « centre de santé » aux soins dentaires.
Nous vous en souhaitons bonne réception, et vous engageons à prendre connaissance de cette
note, et à diffuser cette information auprès des personnes concernées dans votre entreprise.
Nous restons à votre disposition sur notre adresse email suivante :
[email protected].
Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe de la diffuser auprès
des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion, ….etc.)
SINTIA
TIERS PAYANT ETENDU
NOTE TECHNIQUE N°28
Date : 05/10/2007
Page : 2
SOMMAIRE :
1
PRESENTATION DE L’EXTENSION DU TIERS PAYANT AUX SOINS DENTAIRES ...................... 3
2
EVOLUTIONS ET IMPACTS SUR LES REGLES DE GESTION ................................ .......................... 3
3
2.1
attestation ................................................................ ................................ ..................................................3
2.2
régles de gestion ................................ ................................................................ ................................ ........3
COMMUNICATION ET DOCUMENTS ................................ ................................................................ .... 5
3.1
Convention ................................ ................................ ................................................................ ................5
3.2
Déploiement ................................................................ ................................ ..............................................5
3.3
Communication Santé-pharma ................................ ................................ ..................................................5
4
DELAI DE MISE EN OEUVRE ................................................................ ................................ .................. 5
5
ANNEXE : CIRCULAIRE SANTE-PHARMA N° 4/2006 ................................ ................................ .......... 6
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Date : 05/10/2007
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PRESENTATION DE L’EXTENSION DU TIERS PAYANT AUX
SOINS DENTAIRES
En 2006, Santé-Pharma a ouvert le tiers payant étendu aux centres de santé en excluant les actes
dentaires et les équipements d’optique.
Face à la pression de nombreux centres de santé qui refusent de signer une convention de tiers
payant excluant les soins dentaires, Santé-Pharma a pris la décision d’étendre le tiers payant
« centres de santé » aux soins dentaires.
Les actes relevant d’une prise en charge comme les prothèses dentaires continuent d’être exclus
de la convention de tiers payant Santé-Pharma.
2
EVOLUTIONS ET IMPACTS SUR LES REGLES DE GESTION
2.1
ATTESTATION
L’addendum au cahier des charges attestation d’avril 2001 décrit les règles de présentation du
domaine de tiers payant « centres de santé » sur l’attestation SP Santé.
L’extension aux soins dentaires implique une légère évolution de la zone « Signification de la
codification » qui figure au verso de l’attestation et mentionne les domaines de tiers payants
utilisés.
La restriction « sauf dentaire, équip. optique » est remplacée par « sauf prothèse dentaire »
Les centres de santé ne délivrant pas d’équipement optique, la restriction sur ces derniers est
donc superflue.
Les nouvelles significations des sigles sont donc les suivantes :
Sigle
CSTE
CSSE
Domaine de Tiers-payant
Centre de Santé sauf prothèse dentaire
Centre de Santé et Soins Externes sauf
prothèse dentaire
Ces évolutions seront reportées dans une prochaine version de l’addendum au cahier des charges
attestation d’avril 2001.
2.2
REGLES DE GESTION
Rappel du fonctionnement des centres de santé :
Le centre de santé est une structure dont les Professionnels de Santé sont salariés. Le centre
émet des factures qui peuvent contenir tout type d’acte (biologie, consultations de médecins,
radiologie, soins infirmiers, soins et consultations dentaires, ….), lesquels son regroupés au sein
d’une même facture. C’est toujours le centre de santé qui est réglé.
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L’exécutant référencé au niveau de chaque acte est l’établissement car chaque professionnel de
santé est salarié du centre de santé. Le code « spécialité de l’exécutant » permet d’apporter une
précision sur le praticien qui exécute l’acte. Ce code est véhiculé dans le type 4 de la DRE (T418).
Nouvelles règles de gestion:
Règle de gestion CDC OR :
Par convention, les centres de santé s’engagent à ne pas émettre de facture comprenant
des soins de prothèse dentaire ou des traitements d’orthopédie dento-maxilo-faciale.
L’opérateur technique maintient les contrôles sur les actes et rejette les factures qui
incluraient des prothèses ou traitements d’orthopédie dento-maxilo-faciale. Par contre, il
supprime les règles mises en œuvre pour contrôler les spécialités « dentiste » ou
« dentiste spécialiste » de l’exécutant des actes pratiqués en centre de santé.
Toutes les spécialités des praticiens salariés du centre de santé doivent être acceptées
dans la norme « CS ».
L’opérateur technique doit rejeter une facture comprenant l’un des 4 actes suivants dans
la norme « CS »:
Acte
Libellé de l’acte
ORT
Orthopédie dento faciale par stomatologue
PRO
Prothèse dentaire par stomatologue
SPR
Acte de prothèse dentaire par chirurgien dentiste
TO
Traitement d’orthopédie dento faciale par chirurgien dentiste
Règle de gestion CDC AMC :
Sauf si l’AMC a également mis en œuvre un contrôle sur la spécialité du praticien qui
exécute l’acte, il n’y a pas de nouvelle règle de gestion spécifique.
L’AMC doit accepter les factures, émises par un centre de santé, comprenant des actes
de soins dentaires ou de consultation exécutés par un chirurgien-dentiste ou un
stomatologue.
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COMMUNICATION ET DOCUMENTS
3.1
CONVENTION
La nouvelle convention Santé-Pharma « centres de santé » est disponible sur le site internet
sécurisé www.spsante.fr (espace AMC).
3.2
DEPLOIEMENT
A compter d’aujourd’hui, seule la nouvelle convention est adressée aux centres de santé.
En ce qui concerne les centres déjà conventionnés, l’envoi de la nouvelle convention sera
effectué au fil de l’eau, en fonction des demandes.
3.3
COMMUNICATION SANTE-PHARMA
La circulaire Santé-Pharma N° 4/2006, diffusée le 31 juillet 2007 et qui annonçait cette mesure,
est également disponible sur le site internet sécurisé www.spsante.fr (espace AMC). Elle est
jointe en annexe de la présente note technique.
4
DELAI DE MISE EN OEUVRE
Le centre de santé « OPERA » a signé la nouvelle convention incluant les soins dentaires, et
démarre la télétransmission de ses factures dès maintenant.
D’autres centres vont suivre.
Si vous avez ouvert le tiers payant Santé-Pharma aux centres de santé, vous devez
immédiatement accepter les factures comportant des actes de soins ou de consultation
dentaires.
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ANNEXE : CIRCULAIRE SANTE-PHARMA N° 4/2006
Santé-Pharma
Circulaire n°4/2007
Destinataires :
Centres de Santé : Tiers Payant
Etendu aux soins dentaires
Tous organismes d’assurance
complémentaire partenaires
de Santé-Pharma
Paris, le 31 juillet 2007
Monsieur le Directeur,
En complément à la circulaire 4/2006 et à la note technique n° 18, le périmètre du tiers payant
« Centres de Santé » est étendu aux soins dentaires, tout en continuant d’exclure les
prothèses dentaires.
La note technique correspondante sera prochainement diffusée par Sintia et précisera les
modalités d’application.
Restant à votre disposition pour toute information complémentaire,
Nous vous prions de croire, Monsieur le Directeur, en l’assurance de nos sentiments
distingués.
Pascal PEREY
Délégué Général
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