ASSOCIATION SPORTIVE DE NEUVILLE ST REMY - A.S.N

ASSOCIATION SPORTIVE DE NEUVILLE ST REMY
Gymnastique Artistique
ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT
Association Sportive de Neuville Saint Rémy
SAISON 2012 - 2013
Adhérent
Nom
Prénom
Adresse
M., Mme,
inscrit :
Nom
Prénom
Date de Naissance
Adresse
Je déclare
Code Postal
Ville
Allergies ou problèmes particuliers dont on doit tenir compte pour
l’entraînement
N° de téléphone où l'on peut joindre les parents
Email
Autorise la publication de photos de groupe
DATE
SIGNATURE
OUI
NON
 qu'une notice Assurance m'a été remise par l'association lors de mon
adhésion
 que j'ai pris connaissance des :
 garanties de base Individuelle Accident
 garanties complémentaires proposées par le club et la FSCF
 modalités de mise en œuvre de ces garanties
 formalités à accomplir en cas d'accident survenant pendant la
pratique sportive
Je ne souscris pas à un complément d'assurance car l'option "mini"
souscrite de base par l'association me convient (inclus dans le prix de
la cotisation)
Profession des parents
Je souscris à un complément d'assurance et je choisis l'option "midi"
moyennant une cotisation de 5,00 Euros pour l'année
PARTIE RÉSERVÉE AU SECRÉTARIAT
PIÈCES À PRODUIRE
Certificat médical daté du
Remis le
Photo d'identité
Remise le
Catégorie
COTISATION
Chéq.
Montant
Euros
Versé le
Montant
Euros
Versé le
Je souscris à un complément d'assurance et je choisis l'option "maxi"
moyennant une cotisation de 10,00 Euros pour l'année
Date
Signature
(précédée de la mention "lu et approuvé")
Esp.
Quelle que soit votre réponse, nous avons besoin de ce document complété et signé.
Merci de le retourner aux responsables de votre enfant.
(Cochez les cases en fonction des choix SVP)