autorisation de voyage scolaire

112 rue Adolphe Pajeaud 92160 Antony
Tel : 01 46 74 10 80 Fax : 01 40 96 85 37
Mel : [email protected]
http://www.clg-frank-antony.ac-versailles.fr
AUTORISATION PARENTALE DE VOYAGE SCOLAIRE
Je soussigné……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ père
□ tuteur
□ mère
N° téléphone d’urgence……………….……………………
□ personne exerçant le droit de garde
AUTORISE l’enfant (nom, prénom, classe) ………………………………………………………………………………………….
Né(e) le …………………………………………………………………… à …………………………………………………………………………………..
à participer au voyage organisé par ………………………………………………………, professeur ……………………………
……………………………………………………..,
Dates du voyage : ……………………………………………………… Destination :……………………………………………..…………
AUTORISE le collège Anne Frank, 112 rue Adolphe Pajeaud, 92160 ANTONY, représenté
par ses professeurs sur place, à faire pratiquer toute intervention médicale ou chirurgicale
nécessitée par l’état de santé de l’enfant.
SIGNALE tout problème médical éventuel (prise de médicaments, traitement en cours,
allergie…) ainsi que tout régime alimentaire spécifique (sans porc, allergie…)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A-t-il été opéré ?
NON
Vaccin Diphtérie/Tétanos/Polio
□
□ OUI
□ AUTORISE
□ N’AUTORISE PAS
De quoi ?................................................ Année ?.............
Indiquer la date (ou copie du carnet de santé)…………………..
le collège Anne Frank d’Antony, représenté par ses professeurs sur place, à prendre l’enfant
en photographie/filmer l’enfant, que ce soit individuellement ou en groupe, dans le cadre de ce
séjour, afin de diffuser un message sur le site Internet du collège (http://www.clg-frankantony.ac-versailles.fr/).
A……………………………………..………le……………………………………..
Signature du responsable légal