ORIENTATION PLEIN AIR MONTIGNY SUR LOING

ORIENTATION PLEIN AIR MONTIGNY SUR LOING - 7707IF
Siège Social : Mairie de Montigny
Site http://opamontigny.free.fr
Couriel : [email protected]
BULLETIN D'ADHESION ANNEE 2016
A retourner à : Michel SOL
12 route de Trin - Rebours
77250 VILLEMER
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse E.Mail
Profession
Age au
01/01/2016
21 ans et +
19 et 20 ans
Etudiant (19-25ans)(1)
15 ans et +
14 ans et Famille (2)
Sport-santé
(a) Licence
FFCO 2016
66.33 €
60.30 €
60.30 €
36.18 €
30.15 €
156.78 €
36.18 €
(b) Cotisation club
(obligatoire)
29.67 €
27.70 €
27.70 €
29.82 €
32.85 €
40.22 €
22.82 €
TOTAL
(a) + (b)
96.00 €
88.00 €
88.00 €
66.00 €
63.00 €
197.00 €
59.00 €
Cochez
votre tarif
Date de votre certificat médical :
(1) Joindre une photocopie de votre carte d'étudiant
(2) Un bulletin d'adhésion par membre de la famille
Surclassement demandé :
OUI
NON
Certificat médical de surclassement
obligatoire
Catégorie de surclassement demandée :
A joindre obligatoirement avec ce bulletin d'adhésion, un certificat médical de non-contre
indication à la pratique sportive de la Course d'Orientation en compétition, ainsi qu'un chèque
correspondant au montant (Total) de votre adhésion.
Date et signature