6 km pour la lutte contre le cancer du sein - L`amazone

5ème édition
6 km pour la lutte
contre le cancer du sein
Dimanche 2 juin 2013
Départ 10h Docks Vauban - Arrivée La Plage
Limité à 3000 participantes
Facilitez-nous l’organisation
inscrivez-vous en ligne sur www.courselamazone.fr
Nom : ...........................................................................................................
Adresse :
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*importants pour recevoir toutes les informations d’avant-course
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Ville :
........................................................................ Tél. portable* :............................................................................................
e-mail* :........................................................................................................
1  Je cours (chronométré, certificat médical obligatoire)
(Âge minimum 14 ans)
 Je marche (non chronométré, certificat médical non obligatoire)
(Âge minimum 6 ans)
2 Inscription :
 Individuelle
 équipe Mère-fille(s) (min.2, un bulletin/pers.)
Nom de l’équipe : .. .............................................. Nb de coéquipières : ......
 équipe Copines (min.2, un bulletin/pers.)
Nom de l’équipe : .. .............................................. Nb de coéquipières : ......
3 T -shirt : 
S -  M -  L -  XL -  XXL -  XXXL
(attention taille disponible si inscription avant le 12 mai)
4 Tarif (par personne) : 9€ jusqu’au 30 avril - 10€ jusqu’au 15 mai
12€ jusqu’au 2 juin
 Je règle par chèque bancaire à l’ordre de LM&CO Evénements
 Je joins mon certificat médical de non contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition ou la photocopie
de ma licence FFA à cette inscription ou m’engage à le (la)
présenter impérativement sur place lors du retrait de mon dossard.
Bulletin d’inscription à retourner par courrier avant le 15 mai
à Lise Fournier chez dbcom, 10 Place Léon Meyer 76600 Le Havre
Ne pas jeter sur la voie publique
. . ................................................................. Née
CP :
le :
..... /..... /.....
Prénom :