ROBOT CLUB 94

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ROBOT
CLUB 94
Enregistré
SAISON 2014 - ADHERENT N°………………………….
Valable du 1er Janvier au 31 Décembre 2014 toutes disciplines
Nom :……………………….………….. Prénom : …………………………………Sexe : M / F
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Code Postal :……………………….. Ville :…………………………………………………….
:…………………………………………..
: ……………………………………………...
Date de Naissance : ………………………….Nationalité :……………………………………..
Profession (facultatif): ………………………….. E-Mail (lisible SVP) : …………………………………..
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Présentation d’une pièce d’identité obligatoire
L’inscription d’un mineur doit obligatoirement être accompagné d’une cotisation de son
représentant légal (« cotisation club « minorée » + pack famille)
Tarif des adhésions :
Une licence FFVRC permettant l’utilisation d’un modèle réduit est obligatoire pour tous les adhérents RC94.
Toute adhésion entrainera obligatoirement la délivrance d’une licence FFVRC de type « Découverte » pour les
pilotes non licenciés. Cette licence est incluse par défaut dans la cotisation.
Cotisation Club : (rayer le tarif inutile)
80€ à partir du 01/06/2014
Déjà licencié
N° licence : …………….
160 €
80 €
Club : ………………………………..
Cotisation Club « minorée » : (rayer le tarif inutile)
100 €
50 €
50€ à partir du 01/06/2014
Déjà licencié
N° licence : ……………. Club : ………………………………..
Cette cotisation minorée, m’engage à participer à la vie associative au sein du RC94 sur l’année 2014 pour :
20 heures minimum pour une inscription entre le 01.01.2014 et le 31.12.2014
10 heures minimum pour une inscription entre le 01.06.2014 et le 31.12.2014
Je reconnais avoir pleine connaissance des obligations qu’impose l’accès à cette cotisation club minorée :
Date :
Signature :
Pack famille : Réservé au conjoint et descendants mineurs des adhérents cotisation club « minorée »
Cotisation Club (tarif valable du 01.01.2014 au 31.12.2014)
20 €
Mineur : Je soussigné …………………………………autorise mon fils, ma fille à s’inscrire, à
participer à cette association et m’engage à être présent lors de ses venues au RC94 :
Date :
Signature :
© 2013 – RC94 Association Loi 1901
Siége/courrier : RC94 - Maison des associations – 14 Place du Clos de Pacy – 94370 SUCY en BRIE
Terrain : Rue du Moulin Bateau – 94370 SUCY en BRIE –
: 01.49.82.76.80
@mail : [email protected] – Site : www.rc94.com
ROBOT
CLUB 94
Complément pour licence :
Ligue : +15€
Nationale : +31€
Ligue -16 ans : +1€
Nationale -16 ans : +11€
Inter : +45€ (à rajouter à une licence Nationale Adulte ou -16ans)
Total complément licence : …………€
TOTAL :
…………. €
Cotisation réglée par :
Chèque N° : ………………………………………………..
Espèces
1 Planche autocollants par adhésion 2014
ère
1 T-shirt pour toute 1 inscription au RC94
Renseignements divers :………………………………………………………………………………………………………………………………
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Signature :
Date et personne du bureau ayant pris en compte
l’adhésion :
© 2013 – RC94 Association Loi 1901
Siége/courrier : RC94 - Maison des associations – 14 Place du Clos de Pacy – 94370 SUCY en BRIE
Terrain : Rue du Moulin Bateau – 94370 SUCY en BRIE –
: 01.49.82.76.80
@mail : [email protected] – Site : www.rc94.com