ROBOT CLUB 94

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ROBOT
CLUB 94
Enregistré
SAISON 2015 - ADHERENT N°………………………….
Valable du 1er Janvier au 31 Décembre 2015 toutes disciplines
Nom :……………………….………….. Prénom : …………………………………Sexe : M / F
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Code Postal :……………………….. Ville :…………………………………………………….
:…………………………………………..
: ……………………………………………...
Date de Naissance : ………………………….Nationalité :……………………………………..
Profession (facultatif): ………………………….. E-Mail (lisible SVP) : …………………………………..
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Présentation d’une pièce d’identité obligatoire
L’inscription d’un mineur doit obligatoirement être accompagné d’une cotisation de son représentant
légal (cotisation club « minorée » pour un parent « non pratiquant »)
Tarif des adhésions :
La licence FFVRC permettant l’utilisation d’un modèle réduit est obligatoire pour tous les adhérents RC94.
Toute adhésion entrainera obligatoirement la délivrance d’une licence FFVRC « Loisir » (pour les adhérents
non licenciés dans un autre club). Ces licences sont incluses par défaut dans le montant de la cotisation.
Cotisation Club : (rayer le tarif inutile)
80€ à partir du 01/06/2015
Déjà licencié
N° licence : …………….
160 €
80 €
Club : ………………………………..
Cotisation Club « minorée » : (rayer le tarif inutile)
100 €
50 €
50€ à partir du 01/06/2015
Déjà licencié
N° licence : ……………. Club : ………………………………..
Cette cotisation minorée, m’engage à participer à la vie associative au sein du RC94 sur l’année 2015 pour :
20 heures minimum pour une inscription entre le 01.01.2015 et le 31.12.2015
10 heures minimum pour une inscription entre le 01.06.2015 et le 31.12.2015
Je reconnais avoir pleine connaissance des obligations qu’impose l’accès à cette cotisation club minorée :
Date :
Signature :
Pack famille : Réservé au conjoint et descendants mineurs des adhérents inscrits en 2015
Cotisation Club (tarif valable du 01.01.2015 au 31.12.2015)
Mineur : Je soussigné …………………………………autorise mon fils, ma fille à s’inscrire, à
participer à cette association et m’engage à être présent lors de ses venues au RC94 :
Date :
Signature :
© 2015 – RC94 Association Loi 1901
Siége/courrier : RC94 - Maison des associations – 14 Place du Clos de Pacy – 94370 SUCY en BRIE
Terrain : Rue du Moulin Bateau – 94370 SUCY en BRIE –
: 01.49.82.76.80
@mail : [email protected] – Site : www.rc94.com
20 €
ROBOT
CLUB 94
Complément licence :
Ligue : + 17 €
Nationale -16 ans : + 3 €
Nationale : + 34 €
Inter : + 45€ (à rajouter à une licence Nationale Adulte ou -16ans)
option « licence plastique » : + 1,50 €
TOTAL (cotisation + complément de licence) : …………. €
Réglé par :
Chèque N° : ………………………………………………..
Espèces
1 Planche autocollants par adhésion 2014
1 T-shirt pour toute 1ère inscription au RC94
Renseignements divers :………………………………………………………………………………………………………………………………
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Signature :
Date et personne du bureau ayant pris en compte
l’adhésion :
© 2015 – RC94 Association Loi 1901
Siége/courrier : RC94 - Maison des associations – 14 Place du Clos de Pacy – 94370 SUCY en BRIE
Terrain : Rue du Moulin Bateau – 94370 SUCY en BRIE –
: 01.49.82.76.80
@mail : [email protected] – Site : www.rc94.com