FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2016/2017 Nom - littoral

Cadre réservé au secrétariat :
o Assurance FFME
o Certificat Médical
o Paiement
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016/2017
La fiche d’inscription est à remettre obligatoirement avec le certificat médical et le règlement de
la cotisation. Le bulletin d’assurance FFME vous sera donné le jour de votre inscription. Par ailleurs, pour
des raisons écologiques, la FFME n’envoie plus de licence « papier ». Vous la recevrez par mail ou SMS.
Nous vous demandons donc d’inscrire lisiblement votre adresse mail et votre n° de portable.
Nom :…………………………….Prénom :……………… Sexe : M /F (barrez la mention inutile)
n° de licence (pour les renouvellements) : ………………………
Date de naissance : ………/………/………
Profession (la vôtre ou celle de vos parents pour les mineurs) :…………………………………
Adresse : n°…….. rue : ………………………………………………………………………
Code postal :………………………Ville :…………..……………... Pays : …………………
Si Dunkerque, cochez la case correspondant à votre quartier :
Dunkerque centre □ Dunkerque sud □ Petite-synthe □ Mardyck □ Rosendaël □
Malo-les-Bains □ St-Pol/Mer □ Fort-Mardyck □ Autres communes : de la CUD □ / hors CUD □
Téléphone…………………………Portable :………………………
Email :…………………………………@………………………………
(attention à la lisibilité du mail)
Je soussigné(e)………………………………………….père, mère, tuteur, représentant légal autorise mon
enfant……………………………………… à participer aux activités du club LITTORAL ESCALADE et
autorise/n’autorise pas le responsable à faire pratiquer en cas d’urgence une intervention médicale ou
chirurgicale.
Compétition :
oui / non
Adhésion au pôle compétition : +30€
(si oui la mention « escalade en compétition » doit apparaitre sur le certificat médical).
Fait à __________________________ le __________________________
Signature :
(Cette seconde autorisation parentale est à destination de nos salariés)
Autorisation parentale
Je soussigné(e) M, Mme : …………………………… autorise mon fils, ma
fille :…………………………… à participer aux sorties, stages et compétitions qui auront lieu
dans le cadre des activités du club Littoral Escalade et qui se dérouleront durant la saison
sportive 2016/2017 du 01/09/2016 au 31/08/2017.
Fait à :
le :
signature :
Volet comptabilité – adhésion 2016/2017
Tarif de base :
Options :
- Adulte : 120€
Adhésion pôle compétition : +30€
- Jeune de moins de 18 ans : 100€
Musculation adulte : +30€
- Etudiant : 100€


Réduction n° 1 :
Cette réduction est valable à partir de la seconde licence :
- Même famille (Nom identique): - 10€

- Même adresse : - 10€

Merci de nous préciser le nom et prénom de la personne titulaire de la première licence :
……………………………………….
Réduction n° 2 :
Pour profiter de cette réduction, vous devez obligatoirement nous fournir une
attestation au nom de l’adhérent justifiant de sa situation.
- Demandeur d’emploi : - 20€

- Jeune bénéficiaire de l’ARS : - 20€

- Habitant quartier ZUS : - 20€

- Personne en situation de handicap : - 20€ 
- Jeune sous suivi judiciaire ou en accompagnement éducatif : - 20€

Pour plus d’informations, consultez notre site internet dans la rubrique « Tarifs ».
Montant TOTAL à régler :
Mode de paiement :
= Tarif de base + Option - Réduction 1- Réduction 2
Liquide : …………...€
Chèque 1 : ………….€
Chèque 2 : ………….€
Chèque 3 : ………….€
ANCV : ………….€
Nb :
En 3x sans frais
Commande du Tee-shirt Club – 15€ l’unité
Nb : - Somme à régler à part de la licence en liquide, chèque ou ANCV
- Tee-shirt du club obligatoire pour les compétiteurs (si vous n’en avez pas encore !)
Modèles
Tee-shirt Enfant
Tee-shirt Femme
Débardeur Femme
Tee-shirt Homme
Débardeur Homme
NOM et Prénom :
Tailles : (précisez les quantités)
7/8 :
XS :
XS :
S:
S:
9/10 :
S:
S:
M:
M:
11/12 :
M:
M:
L:
L:
L:
L:
XL :
XL :
TOTAL (€)
XL :
XL :
XXL :
XXL :
_______€
_______€
_______€
_______€
_______€
= _____€