les jeunes

Fiche d'inscription
Groupe jeunes _8-15ANS
Association Vertical
Saison 2016 – 2017
NOM
: ……..………………………..
PRENOM : ………..………….………..
Date de naissance : |_____|_____|__________|
Age :…………………
REPRESENTANT LEGAL : ………………………………………………………………………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………….………………..……..
CODE POSTAL / VILLE / PAYS : |_____|_______| …….……………………………………...……………….
E-MAIL ………………………………………………………………………………….………..…………….…..
 Domicile
: |_____|_____|_____|_____|_____|
Personne à contacter (par ordre de priorité)
Nom
: ……..…………………..
Lien avec l’enfant : ……..…………………..

: |_____|_____|_____|_____|_____|
Nom
: ……..…………………..
Lien avec l’enfant : ……..…………………..

: |_____|_____|_____|_____|_____|
Dans le cadre de divers événements, des photos et/ou vidéos pourront être prises, sur lesquelles l'enfant ou vous pourriez
figurer. Autorisez-vous la publication de celles-ci sur notre site internet et leur affichage au gymnase Barbusse ?
J'autorise la publication de ces images
Je refuse la publication de ces images
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d'information concernant les assurances fournies par la Fédération
Française de la Montagne et de l’Escalade à ses adhérents.
Je souscris la licence FFME avec responsabilité civil et garantie de personnes option « Base » :
=> le montant de ma cotisation est de 100 €
Si je le souhaite, je peux choisir des extensions (assurance renforcée, ski de piste, VTT...) dont les détails et montants figurent sur la
notice d'information assurances FFME.
Cette inscription me donne droit à un maillot du club. Je coche ma taille de maillot :
Tee-shirt enfant :
 4-6 ans
 8-10 ans
 12-14 ans
Tee-shirt homme :
S
M
L
XL XXL
 3XL
Tee-shirt femme :
S
M
L
XL XXL
Je soussigné(e) ........................................................... responsable légal de ...................................................... :
• l'autorise à participer aux activités organisées par l'association Vertical, que ce soient les séances hebdomadaires,
les différentes sorties et rencontres ainsi que le transport vers les lieux où elles se déroulent.
• Autorise le responsable de l'activité ou ses accompagnants, en cas d'accident durant les activités organisées, à
prendre toutes les mesures jugées nécessaires, en particulier l’admission en hôpital et l’autorisation d'opérer.
Nota:en dehors des horaires des cours d'escalade, les enfants ne sont plus sous la responsabilité de l’association en particulier lors du retour au domicile.
De plus, je certifie avoir lu et compris le règlement intérieur de l'association Vertical et m'engage à en respecter tous les
articles, ainsi que de mettre à disposition de l’enfant du matériel personnel conforme et en état.
Je soussigné(e) ........................................................... (adhérent) certifie avoir lu et compris
le règlement intérieur de l'association Vertical et m'engage à en respecter tous les articles,
ainsi qu’à utiliser du matériel personnel conforme et en état.
Date :
/
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Signature du responsable légal
Signature de l'adhérent
Réservé à l’administration :
□ Règlement de la cotisation
□ Certificat médical
□ Accusé d’info assurance