Ecole d`escalade INSCRIPTION à l`ECOLE d`ESCALADE

Ne rien inscrire dans ce cadre (Réservé à la gestion)
Ecole d’escalade
FFME N° lic.:
2014 - 2015
INSCRIPTION à l’ECOLE d’ESCALADE
!
TOTAL: 150 € pour l’année = Co?sa?on CAIRNS + Adhésion à la FFME + Presta?ons Moniteur Breveté + Assurance Base 1
(OBLIGATOIRE) 75 €
1 er chèque
Adresse Mail
1er chèque
2 ème chèque
=
Décharge parentale
75 €
2 ème chèque
Certif. Méd. COMPET.
=
Droit à l’image
OPTIONS!
(Assurances
facultatives)
2
Base +!
3 € X …...
Base + +!
10 € X …...
Ski!
5 € X …...
Slack!
5 € X …...
VTT!
3 € X …...
IJ 1!
18 € X …...
IJ 2!
30 € X …...
IJ 3!
35 € X …...
Je désire obtenir une attestation d’inscription et de paiement
3
Total des!
options:!
……….
€"
Attestation
=
Carte
Il manque:
TOTAL:
Coordonnées de l’enfant
4
Nom:
Nom:
Prénom:
Prénom:
COMPLET
Responsable légal
Né (e) le
Tél.Portable
Adresse: N°, rue
Mail:
Ville
Certificat médical - COMPETITION (Ci-joint)
Code Postal
Très important: Sans certif.méd; pas d’inscription
Délivré le ……………………..par Dr…………………………….
Tél. Fixe
Portable
5
Règlement de la salle d’escalade!
(A consulter sur le site de CAIRNS: http://cairns67.fr/ )
Mail:
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de la
salle d’escalade et m’engage à le respecter scrupuleusement.
!
A ……………………………..le…………………….!
Signature:
7
!
6 ! Droit à l’image (Voir notice explicative)
!
Je N’autorise PAS l’Association
CAIRNS à diffuser l’image de mon enfant.
Décharge parentale - Autorisation de soins sur mineur et suites à donner!
Je soussigné(e) .................................................................représentant(e) légal(e)
de ..........................................................!
autorise, par la présente, le responsable de l’association CAIRNS, encadrant mon fils - ma fille (*) à prendre toute
disposition que nécessiterait une urgence notamment en matière d’intervention chirurgicale.!
!
!
!
!
Numéros de téléphone en cas d’urgence:
1: ...........................................
2................................................!
N° d’affiliation à la Sécurité Sociale: ...............................................................................................!
Nom et numéro de la Mutuelle: ......................................................................................................!
Fait à ..............................................le ..................................Signature:!