BULLETIN D`INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION
Relais à 2 personnes
Eco-développement Privilégiez l’inscription par
internet ! Possible jusqu’au Vendredi 21 octobre
DOSSARD PERSONNALISE JUSQU’AU 30 SEPTEMBRE
L’équipe
Nom : __________________________________________________ Ville : ________________________________________
Sexe : □ Féminin (uniquement des femmes) □ Masculin (uniquement des hommes) □ Mixte (femmes et hommes)
Catégorie :
□ Club FFA
□ Entreprise
□ Amis
□ Autre
Nom du club FFA : ____________________________________________N° club FFA : _______________________________
Adresse : Nom : ___________________________________________ Prénom : ____________________________________
Rue : ________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________Ville : ________________________________________ Pays : _________________
Tel : ________________________ Email : ___________________________________________________________________
Les dossards seront attribués et personnalisés selon l’ordre d’inscription des relayeurs
1er relayeur (20KM)
Nom : ________________________________Prénom : ______________________________________
Sexe : □ F □ M
Email : _________________________________________________________________________
Année de naissance : __ __ __ __(né en 1998 et avant) Nationalité : _______________ N° licence FFA : _________________
2ème relayeur (22,195KM)
Nom : ______________________________Prénom : _____________________________________
Sexe : □ F □ M
Email : _________________________________________________________________________
Année de naissance : __ __ __ __(né en 1998 et avant) Nationalité : _______________ N° licence FFA : _________________
TARIF D’INSCRIPTION :
□ 36€ par équipe (18€ par coureur)
Jusqu’au 30 septembre
□ 44€ par équipe (22€ par coureur)
à partir du 1er octobre
Certificat médical de non contre
indication à la course à pied
en compétition ou licence
valable obligatoire
J’ai pris connaissance du règlement
(disponible sur notre site)
Pour les mineurs : J’autorise mon enfant à
participer à l’Ekiden 2016.
Date :
Signature :
www.ekidenstrasbourg.eu
Comment s’inscrire : dans la limite des dossards disponibles
Par courrier : Bulletin
d’inscription complété
à retourner pour le Vendredi
14 octobre au plus tard
Par internet : sur le site de
l’Ekiden jusqu’au Vendredi
21 octobre à 12h
www.ekidenstrasbourg.eu
Dans nos locaux : du
lundi au vendredi de
10h à 17h jusqu’au
Vendredi 21 octobre
Au Village Ekiden Place Dauphine :
- Le Samedi 22 octobre de 11h à 18h
Pas d’inscription possible le jour de l’épreuve
Contact : Association des Courses de Strasbourg Europe (ACSE)
19, rue des Couples 67000 STRASBOURG - 03.88.31.83.86 – [email protected]