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Formulaire de domiciliation MaxiResponse – I - - Nom
Formulaire de domiciliation MaxiResponse – I Le soussigné (au nom de qui les factures sont établies) prie la firme (qui établit les factures) Nom :……………………………………………………………….. Rue, N° :………………………………………….. Boîte : ……… Code Postal & Localité : .………………………………………… Nom : Rue, N° : Code Postal & Localité : LA POSTE CENTRE MONNAIE 1000 BRUXELLES d’encaisser à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse toutes les factures faisant référence au numéro de client suivant : P auprès de l’institution financière R S Nom :……………………………………………………………….. Rue, N° :………………………………………….. Boîte : ……… Code Postal & Localité : .………………………………………… par le débit du compte n° au nom du soussigné au nom de(*) - Nom :……………………………………………………………….. Rue, N° :………………………………………….. Boîte : ……… Code Postal & Localité : .………………………………………… Fait à (localité) :……………………………………………le (date) : ………………………………………….. Pour accord, Signature du mandant, Signature du titulaire du compte (*), (*) exigé seulement si le titulaire du compte n’est pas le destinataire des factures RESERVE A L’INSTITUTION DOMICILE La domiciliation mentionnée ci-dessus a été Date : …………………… acceptée sous le numéro : Cachet et signature : Numéro de domiciliation - - Numéro d’identification du créancier 4 0 6 7 9 La Poste, Centre Monnaie – Finances & Accounting, 1000 Bruxelles. Fax : 02 276 21 54. LA POSTE, société anonyme de droit public, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles. TVA BE 0214.596.464 RPM Bruxelles. CCP IBAN BE08 6790 0000 1313. BIC PCHQ BE BB. Formulaire de domiciliation MaxiResponse - II Remarques importantes au titulaire du compte : 1. Le paiement sera exécuté pour autant qu’il y ait une provision suffisante et disponible sur le compte. 2. Il est possible que des factures soient encore présentées pour paiement dans les prochains jours. Elles doivent être payées comme par le passé. 3. Chacune des parties concernées peut révoquer la domiciliation. Si vous désirez révoquer cette domiciliation, adressez-vous à votre institution financière. Le cas échéant, prévenez le débiteur au nom duquel les factures sont établies. La révocation deviendra effective au plus tard 10 jours ouvrés bancaires après la remise de l’avis de domiciliation. L’institution financière en avisera le créancier. Si l’institution financière révoque la domiciliation, elle vous en avisera ainsi que le créancier. Le cas échéant, il vous appartiendra de prévenir le débiteur. En cas de révocation par le créancier, celui-ci préviendra directement le débiteur des factures.
