Insuffisance rénale par obstacle

22/02/2016
Insuffisance rénale aigue
par obstacle
Pr Cécile Vigneau, Rennes
Séminaire CUEN
Février 2016
Gérard G, 73 ans
Consulte aux Urgences le 11-12-12 pour insuffisance rénale avec
une hyperkaliémie à 6 mmol/L
bilan fait car intervention chirurgicale du genou prévue la semaine
prochaine
1
22/02/2016
Antécédents personnels:
Chirurgicaux: colectomie droite (sur polype en dysplasie sévère)
cure d'éventration secondaire
adeno K prostate :
radiothérapie il y a 10 ans
chimiothérapie en aout 2012
il y a 15 jours RAU-< SU
nouvel épisode de RAU puis decision d'intervention RTUP le
28/11/2012 ( à priori présence de cellules néoplasiques)
sorti le 2/12/2012
Médicaux: HTA
Insuffisance veineuse
Extrasystoles ventriculaires de critères bénin
rupture de coiffe et néo arthrose acromio claviculaire en 95
ostéotomie de valgisation genoux G et D (indication prothèse totale)
Histoire Récente
• Sortie d'hospitalisation le 03.12 pour RTUP devant un
adenocarcinome de prostate évolutif
• Bilan biologique fait en ville dans le cadre d'une consultation
d'anesthesie pour intervention des genoux: Creat à110mg/L soit 994
µmol/L
2
22/02/2016
• créatinine antérieure :
•
•
•
•
12/7/12: 10.4 mg/L
02/8/12: 9.1 mg/L
20/11/12: 50 mg/L
29/11/12: 6.8 mg/l
Examen clinique
• pas d'oligourie
• pas de douleur abdo
• pas de modification de ttt
• pas de scanner injecté
• pas de sd infectieux
• notion de diarrhées 1 selle toutes les 2 heures molles chez un patient
traité par Fortzaar
3
22/02/2016
Examen clinique aux urgences
•
TA 162/101mmHg
FC 108bpm
Tre 36.5°C
Sat 96%AA
patient orienté, coopérant
Cardio : bruits du coeur réguliers sans souffle entendu
OMI pas de RHJ
pas de crépitants
Pneumo : MV bilat symétrique sans bruits surajoutés pas de dyspnée
Abdo : souple dépressible indolore
hernie flanc gauche?
pas de trouble du transit
vascu : pas de douleur des mollets
uro : pas de sfu
neuro : orienté
Bilan biologique à l’entrée
11/12 0h42
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Na: 136 mmol/l
Potassium 6,0 mmol/l
Chlore 97 mmol/l
Bicarbonates 15 mmol/l
Glucose 5,6 mmol/l
Urée 34,0 mmol/l
Créatinine 1 211 µmol/l
Protides 73 g/l
Calcium 2,45 mmol/l
Phosphore 2,37 mmol/l
0h30:
Furosemide 80 mg
PSE insuline 50/50
Bricanyl: 1 bouffée
11/12/2012 à 01:44:
se plaint d'une douleur abdominale a droite
IDE prévenue
4
22/02/2016
Evolution
11/12 6h46
• Na: 135 mmol/l
• Potassium 5,4 mmol/l
• Chlore 97 mmol/l
• Bicarbonates 16 mmol/l
• Glucose 5,2 mmol/l
• Urée 33,5 mmol/l
• Créatinine 1 373 µmol/l
• Protides 67 g/l
• Calcium 2,33 mmol/l
• Phosphore 2,36 mmol/l
• ECHO
URINAIRE demandée
le 11/12/2012 08:14
Traitement???
5
22/02/2016
• 11/12/2012 à 08:21:
sonde urinaire 16CH posée: 600cc clampé. urine claire.
•
11/12/2012 à 08:56:
sonde déclampée
urines hématuriques, vidé 1.6 L, BU faite
perfusion perméable
11/12/2012 à 10:06:
urines toujours hématuriques, vidé 1.250 L
• 11/12/2012 à 13:02:
urines hématuriques , SU vidé 1,600 L
appel Dr C. car 4,450 litres vidé
prescription G5% 1litre T6h
URGENCE !!!!!!!
6
22/02/2016
Présentation Clinique
• Environ 10% des IRAs
• Parfois contexte:
•
•
•
•
•
Lithiase
Cancer petit bassin ou digestif
Vessie neurologique
Chir petit bassin
Prolapsus!
• IR anurique (mais attention aux mictions par
rengorgement)
Examen Clinique
• Douleur
• colique néphrétique
• abdo
• Agitation, confusion…
• Globe vésical?
• Touchers pelviens: blindage pelvien?
7
22/02/2016
Examens paracliniques
• Echographie vésicale et rénale: URGENTE
• Confirme la dilatation des cavités pyélocalicielles
• Parfois simple hypotonie voire voies urinaires normales si obstacle très brutal
et patient anurique
• Visualise
•
•
•
•
le globe (obstacle sous vésical)
La lithiase
La tumeur
Des caillots
8
22/02/2016
Examens paracliniques
• Scanner
• Sans injection de produit de contraste, confirme l’obstruction et la
dilatation des CPC
• Peut permettre de visualiser l’obstacle: lithiase, tumeur ….
• Attention, la visualisation précise de l’obstacle:
• nécessite souvent une injection de produit de contraste!
• À différer si IRA !
• [ UIV….]
9
22/02/2016
Traitement
• URGENCE !!
• Drainage des urines
• Sonde vésicale si obstacle sous vésical
• Sonde JJ, sonde urétérale, néphrostomie si obstacle urétéral
• Surveillance: reprise de diurèse, syndrome de levée
d’obstacle, récupération de la fonction rénale
• Traitement de la cause, le plus souvent dans un second
temps
Sonde JJ
Sonde urétérale droite
Sonde de
néphrostomie
JJ
10
22/02/2016
Syndrome de levée d’obstacle
Le système tubulaire
11
22/02/2016
Gradient osmotique corticopapillaire
Arret du débit
de filtration
glomérulaire
Obstacle
IRA
anurique
hyperpression
perte du gradient corticomédullaire
perte de l’action de l’ADH
12
22/02/2016
Arret du débit
de filtration
glomérulaire
Obstacle
IRA
anurique
hyperpression
perte du gradient corticomédullaire
perte de l’action de l’ADH
polyurie hypotonique: sel et eau++++
Deshydratation
IRA
• Diurèse abondante:
•
•
•
•
Perte de la réponse à l’ADH
Diurèse osmotique à l’urée
Altérations cellulaires?
Accumulation de facteurs natriurétiques?
13
22/02/2016
Compensation….
• Ce qui est sûr:
• Patient le plus souvent avec IRA hyperkaliémique
• Perte de sel et d’eau: urines souvent ≈ 100 mmol/L
NaCla
• Perte de K
• Ce qui n’est pas sûr….
• Quantité d’eau?
• Quantité de sel?
• Quantité de K?
Le premier jour….
• Commencer par du salé isotonique ou du bicar
14%o pdt les 2 premières heures
• Apres 2h:
• Quantifier la diurèse ++++
• Iono U sur échantillon
• Iono sg
•Adapter les apports toutes les 4 à 6h en
compensant à 100% (souvent G5% +
4gNaCl + 2gKCl)
• La diurèse
• La natriurèse 1g NaCl = 17 mmol
• La Kaliurèse 1g KCl = 13 mmol
14
22/02/2016
Les jours suivants….
• Iono toutes les 12 à 24h: sang + Urines
• À réadapter à chaque iono U
• 24 à 48h: compensation 100%
• Puis diminution progressive: 75%, 50% jusqu’à 2 à 3l/ 24h
En cas d’insuffisance cardiaque et/ou
de surcharge majeure
• Attendre la reprise diurèse pour commencer la
compensation
• Compenser à 50 ou 75% en fonction de la surcharge
• Surveillance +++
• Guidage écho pour la volémie?
15
22/02/2016
Fonction rénale….
Surveillance +++ dans les jours et parfois semaines suivantes
Plusieurs évolutions possibles…
• Régression complète de la fonction rénale: obstacle aigu,
levée obstacle bien compensée
• Régression partielle
• Transformation IRA obstructive en IRA fonctionnelle puis NTA par
sd levée obstacle mal compensé
• Obstacle chronique: régression très lente (le plus souvent pas de
levée d’obstacle) avec IRC par fibrose tubulointerstielle
16
22/02/2016
11/12/12 à 12h
Iono sang
• Na 138 mmol/L
• K 5.3 mmol/L
• Cl 96 mmol/L
• Urée
31 mmol/L
• Creat
1062 mmol/L
• Prot: 80 g/L
Iono U
• Na 109 mmol/L
• K 14 mmol/L
• Urée 86 mmol/L
• Creat 4.4 mmol/L
18h25
Iono sang
• Na 138 mmol/L
• K 4.3 mmol/L
• Cl 97 mmol/L
• Bicar 23 mmol/L
• Urée 23.9 mmol/L
• Creat 592 mmol/L
• Ca 2.56 mmol/L
• P 1.44 mmol/L
• Prot: 77 g/L
Iono U
• Na 87 mmol/L
• K 28 mmol/L
• Urée 149 mmol/L
• Creat 7.9 mmol/L
17
22/02/2016
22h20
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iono sang
Na 137 mmol/L
K
4.8 mmol/L
Cl 98 mmol/L
Bicar 25 mmol/L
Urée 20.5 mmol/L
Creat
441 mmol/L
Ca 2.47 mmol/L
P
1.20 mmol/L
Prot: 71 g/L
•
•
•
•
Iono U
Na 90 mmol/L
K 27 mmol/L
Urée 147 mmol/L
Creat 7.5 mmol/L
•
•
•
•
Iono U
Na 97 mmol/L
K 24 mmol/L
Urée 169 mmol/L
Creat 7.3 mmol/L
12/12/12 12h12
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iono sang
Na 139 mmol/L
K
4.3 mmol/L
Cl 100 mmol/L
Bicar 24 mmol/L
Urée 12 mmol/L
Creat 189 mmol/L
Ca 2.38 mmol/L
P
0.94 mmol/L
Prot: 71 g/L
18
22/02/2016
17h
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iono sang
Na 138 mmol/L
K
4.7 mmol/L
Cl 96 mmol/L
Bicar 27 mmol/L
Urée 9.8 mmol/L
Creat 120 mmol/L
Ca 2.47 mmol/L
P
0.78 mmol/L
Prot: 78 g/L
•
•
•
•
Iono U
Na 89 mmol/L
K 34 mmol/L
Urée 203 mmol/L
Creat 6.1 mmol/L
•
•
•
•
Iono U
Na 78 mmol/L
K 25 mmol/L
Urée 127 mmol/L
Creat 3.5 mmol/L
13/12/12
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iono sang
Na 138 mmol/L
K
3.9 mmol/L
Cl 97 mmol/L
Bicar 26 mmol/L
Urée 5.4 mmol/L
Creat 91 mmol/L
Ca 2.42 mmol/L
P
0.7 mmol/L
Prot: 73 g/L
19
22/02/2016
Et l’hémorragie à Vacuo?
• Hémorragie vésicale
• Vessie tres distendue
• Drainage rapide
• Interet d’un clampage tous les 500 ml??
IRA obstructive
• URGENCE
• Diagnostic
• Dériver les urines
• SURVEILLANCE
• Reprise de diurèse
• Levée obstacle
• Fct rénale immédiate et résiduelle
20
22/02/2016
Gradient osmotique corticopapillaire
21
22/02/2016
22