FACULTE LYON SUD CHARLES MERIEUX PARTIEL

FACULTE LYON SUD CHARLES MERIEUX PARTIEL ENDOCRINOLOGIE
9 Novembre 2011
Un homme de 76 ans est adressé aux urgences de l’hôpital par sa fille du fait de la
constatation de troubles de conscience. Ceux-ci sont apparus depuis 3 jours sous la forme
de propos incohérents. L’interrogatoire de la fille vous apprend que cet homme, ancien
comptable, est diabétique depuis 15ans et que les troubles ont coïncidé avec une infiltration
dans son épaule droite pour ce qui avait été qualifié par son médecin comme une périarthrite
scapulo-humérale. A l’examen vous etes frappés par la pâleur du visage, les globes
oculaires un peu enfoncés. La tension artérielle est à 90/60mm,
le pouls est à
140pulsations/mn, la température à 38°5C. L’examen cervical ne révèle rien de particulier. Il
n’y a pas de souffle vasculaire et l’examen cardiaque est normal. Vous notez toutefois une
matité dans la base droite pulmonaire avec des sibilances. Il existe un pli cutané très net au
niveau des avant-bras.
Le ionogramme sanguin est le suivant :
Sodium
Potassium
Chlore
Bicarbonates
Protéines
Urée
Créatinine enzymatique
Estimation du DFG par MDRD
Glucose
146
3.9
104
23
82
10
120
53
* 28.8
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
g/L
mmol/L
µmol/L
mL/min/m2
mmol/L
135-145
3.5-4.5
98-108
23-30
60-80
7.4
11/10/10
62-104
2.5-7.5
3.9-6.0
La bandelette urinaire révèle Sucre : 4+ Acétone : traces
A la NFS : Leucocytes 25.74 10^9/l Hématies 4.08 10^12/l Hémoglobine 11.3 g/dl
Hématocrite 0.34. CRP : 50mg/l (Nles 0-5). L’ordonnance de ce patient comporte :
Metformine (Glucophage) 1000 3cp/ jour, Glicazide (Diamicron) 30 2cp le matin,
Hydrochlorothiazide 1cp/jour.
1. Comment décrire l’état clinique de ce patient ? A quelle complication cela fait-il
référence ? Préciser le ou les éléments favorisants ? Indiquer par quel(s) mécanisme(s) ce
ou ces éléments ont précipité ce patient vers l’état actuel. En quoi son état diffère d’une
acido-cétose diabétique ?
2. Comment prendre en charge ce patient ? Avec quel pronostic ? Justifiez
3. Le résultat de l’HbA1C vous parvient. Son résultat est de 15.1%. A quoi cela
correspond ? Que peut-on en déduire sur la qualité de prise en charge de ce patient avant
son hospitalisation ?
4. Après le traitement d’urgence et la stabilisation des constantes cliniques et biologiques,
quel bilan complémentaire allez-vous programmer ?
5. A distance de cette hospitalisation, discuter les options thérapeutiques possibles pour ce
patient, redevenu tout a fait autonome, pour le contrôle de ses glycémies sachant que son
poids est de 65kgs pour 1.75m et que sa clearance MDRD est revenue à 70 mL/min/m2.
6. Vous etes surpris par l’aspect de ses voûtes plantaires (cf figure 1). Comment expliquer
cet aspect ? Comment conduire l’examen clinique ? Avez-vous besoin d’examens
complémentaires ? Quelles sont vos propositions thérapeutiques ?
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9 Novembre 2011
Figure 1 : Voûte plantaire