Le pilote et La Vague Scélérate | Facteurs humains

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30.03.13 8:42 AM
La performance du Pilote : perception – compréhension – anticipation
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JG CHARRIER
– 15 octobre 2010Publié dans : A la une (http://www.mental-pilot.com/category/a-la-une/), PILOTE PRO
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(http://www.mental-pilot.com/wp-content/uploads/2010/10/logo-p-pro1.jpg)Les
Vagues Scélérates sont des vagues qui apparaissent soudainement et qui peuvent atteindre des hauteurs de
plus de 30 mètres, alors que la plupart des navires sont conçus pour affronter des vagues de 15 mètres. Une
grosse tempête génère des vagues d’environ 12 m.
Il y a plusieurs décennies les vagues scélérates étaient un mythe, une légende. Depuis, le nombre de
témoignages, les dégâts constatés, ainsi que des mesures, ont fini par convaincre les scientifiques de leur
existence.
Dans la houle, la vague scélérate emprunte son énergie dans celle qui est contenue dans ses voisines. On parle
de modulation d’amplitude, ou d’empilement par focalisation des fréquences. La vague scélérate est la
combinaison de plusieurs vagues ordinaires.
La Vague Scélérate en aéronautique.
La Vague Scélérate est ici la représentation d’un danger extrême synonyme d’accident. Il existe différents
modèles d’analyse des accidents.
Le plus simple est l’effet domino. L’accident est expliqué par une succession d’événements reliés entre eux par
une relation de cause à effet. C’est un modèle linéaire et séquentiel, très largement insuffisant pour répondre à
la problématique posée par les accidents aériens.
Plus évolué, le modèle de Reason analyse les défaillances latentes qui se combinent entre elles jusqu’à
l’accident malgré les barrières du système : formation, technologie … C’est toujours l’erreur qui est ciblée, mais
pas uniquement celle de l’opérateur. C’est une approche globale mais toujours linéaire, elle donne une vision
assez juste des causes d’accidents rapportées à des systèmes complexes.
Enfin, un modèle systémique introduit par Hollnagel décrit l’accident comme une conjonction d’interactions
complexes entre les différentes composantes de l’activité. L’accident est la conséquence de coïncidences
d’événements, qui reliés entre eux se mettent en résonnance : ce modèle a justement un équivalent dans la
nature, c’est la Vague Scélérate (The Rogue Wave). Ce modèle est non décomposable, non linéaire. Son
principal intérêt pour la communauté aéronautique est qu’il introduit une dimension essentielle de
compréhension: le temps.
26 décembre 2010 1:33 | Aucun commentaire
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De nombreuses similitudes existent entre la genèse d’une Vague Scélérate et l’enchaînement, propre à notre
activité menant à l’accident : il y a de multiples composantes, chaque composante évolue avec le temps
suivant sa propre fréquence, on ne peut pas agir sur la plupart d’entre elles, elles se combinent ou peuvent se
combiner. Une étude (Archimède, Jean Claude WANNER) a démontré que l’on peut reproduire ces
résonnances particulières et les faire diverger dans des scénarios de vol qui semblaient exigeant mais
maîtrisables. A l’issue de l’expérimentation plusieurs équipages sont sortis du simulateur sous le choc de ce
qu’il venait de vivre (crash) : « Comment peut-on se faire piéger dans ces conditions là ? »
Voici dans le schéma ci-dessous un exemple d’une situation qui n’est pas exceptionnelle d’un point de vue
probabilité au regard du niveau de sécurité recherché.
Mental Pilot | L’édito
La Performance du Pilote
L'activité du pilote comporte de nombreuses
facettes. Certaines nous sont familières : pilotage,
procédures... On les appelle savoir-faire ou
compétences techniques. Leur mise en œuvre
s'organise autour d' un savoir-agir, du domaine
des compétences non techniques, qui est peu
enseigné. Sa maîtrise est la principale clé de la
performance du pilote et donc de la sécurité. C’est
le thème principal des articles qui vous sont
proposés avec ses mots clés : risques, jugement,
gestion des menaces, décision …
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Les facteurs peuvent se combiner entre eux, certains s’amortissent d’eux mêmes, d’autres divergent.
Concernant les combinaisons possibles des scénarios : systèmes, météo, infrastructures, équipage, trafic …
avec 4 éléments, il existe 6 liens et 64 scénarios possibles. Avec 10 éléments : 45 liens et 3500 milliards de
scénarios (Liens = N x N (N -1)/2 Scénarios = 2L). Une seule composante en aéronautique (météo, avion…)
comprend de multiples éléments ! Voici une analyse de ces combinaisons qui aboutissent à un accident en
fonction de leur niveau d’occurrence. On comprend mieux le souhait de certains experts comme James
REASON qui pense que l’amélioration de la sécurité sera plus efficace en se penchant sur les compétences de
fond du pilote plutôt que sur le colmatage des erreurs qui est sans fin et qui pose d’autres problèmes.
Il existe un autre facteur de résonance divergente plus insidieux auquel est régulièrement confronté le pilote,
c’est une forte dynamique du vol. Le débit de sortie des tâches de l’équipage devient inférieur aux exigences
de la situation, une désynchronisation des tâches et (ou) leur exécution imparfaite sous la pression temporelle
apparaît avec des conséquences en chaine. Exemple (avec son schéma) :
1 Décollage, autorisé à monter vers 2000 ft avec un virage juste après décollage et changement de fréquence
sur instruction pour poursuivre la montée vers 3000’. Analyse : situation exigeante.
2 « Actions après décollage ». Peu après le contrôle demande le changement de fréquence. Analyse :
chevauchement des tâches (overlaping) et interruption de la séquence d’action après décollage.
3 Le PNF peu familier avec le terrain collationne une mauvaise fréquence. Analyse : le changement de
fréquence et l’échange supplémentaire qui s’en suit augmente la charge de travail qui était déjà importante.
4 La montée qui devait être lissée est interrompue en l’absence de clearance. Les actions non terminées,
l’alarme survitesse volets se déclenche à la mise en palier. Analyse : désynchronisation de la trajectoire idéale
et du schéma mental que l’équipage s’était fait du départ.
5 Le PNF rentre les volets, la vitesse augmente le temps d’obtenir la clearance vers 3000 ft. La charge de travail
est importante. L’équipage à conscience qu’il n’est pas sur la trajectoire idéale dans le plan vertical. Analyse : la
vitesse a continué à augmenter, l’équipage ne perçoit pas le piège que cela représente car il suit la rentrée des
volets et pilote le palier.
6 La clearance vers 3000 ft est rapidement obtenue ; avec la vitesse emmagasinée le vario important déclenche
Mental Pilot | Sites conseillés
IASA (http://www.iasa-france.com) Institut pour
l'Amélioration de la Sécurité en Aéronautique
EGAST (http://easa.europa.eu/essi/EGAST_1.htm)
European General Aviation Safety Team
FFVV
(http://www.isimages.com/ffvvsec/LoginFR2.cfm?
ref=5) Rubrique Sécurité, mot de passe: aspres
AeroBuzz (http://www.aerobuzz.fr) L'actualité
aéronautique en continu
Maquette de Spitfire (http://spitfirehandmade.com/) Pour les amateurs
A propos du Thème Arras
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Pilote (http://www.mentalpilot.com/category/pilote/)
PILOTE PRIVE (http://www.mental-
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une résolution de TCAS, malgré l’engagement du mode capture d’altitude, il y a dépassement d’altitude et la
collision est évitée de peu.
pilot.com/category/pilote-prive/)
PILOTE PRO (http://www.mentalpilot.com/category/pilote-pro/)
Risques (http://www.mentalpilot.com/category/rsiques/)
TEM (http://www.mental-pilot.com/category/tem/)
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Voici un extrait d’un texte de l’OACI : « Les listes de vérifications, briefings, annonces et SOP ainsi que les
stratégies et tactiques personnelles sont des exemples de contre-mesures. Les équipages de conduite
consacrent beaucoup de temps et d’efforts à appliquer des contre-mesures pour maintenir les marges de
sécurité durant le vol. Les observations effectuées pendant la formation et les vérifications donnent à croire que
jusqu’à 70 % des activités d’un équipage de conduite peuvent être liés à l’application de contre-mesures
».
L’intérêt du modèle des résonnances est dans son intégration du repère espace temps. 70% des tâches
effectuées visent à contrer ou amortir des vagues, synonymes de résonnances potentielles, pour la plupart
subies dans ce repère espace temps. Le pilote doit donc veiller à rester en permanence en phase avec les
exigences temporelles : rentrer les volets ni avant ni après, virer ni avant ni après, gérer les systèmes ni avant ni
après, en phase avec l’équipage, etc… Il existe des marges d’ajustement temporelles, elles se rétrécissent
singulièrement dans les phases chargées les plus accidentogènes (décollage, atterrissage).
Dans une étude américaine, six caractéristiques reviennent dans la plupart des accidents : erreurs d’inattention,
erreurs de routine, tâches mal effectuées ou non effectuées dans des conditions exigeantes, procédures
anormales mal exécutées, réponses inadaptées à des situations rares, déviations aux procédures.
Cette même étude a analysé les conditions qui ont déclenché ces erreurs et ces déviations. On trouve : une
surcharge de travail qui entraine un déficit d’attention, une mauvaise prioritisation des tâches. Dans 50% des
cas une ou plusieurs décisions qui semblaient s’imposer n’ont pas été prises. Dans les 2/3 des accidents un
défaut, une panne d’un équipement est reporté (leur importance ne réside pas dans la criticité intrinsèque de la
panne ou du problème mais dans une composante supplémentaire qui va venir s’insérer dans la chaine de
l’événement). Manque d’information/repère : information erronée ou information en temps décalé, annonce
omise ou erronée, alarme injustifiée, absence de données… L’expérience ou les connaissances insuffisantes
sont reportées dans 1/3 des accidents.
L’étude précise : « When airline crews are not able to manage situations adequately, it is most often because of
limitations of the overall aviation system rather than inhérent deficiencies of the pilot ».
Pour finir avec la même étude dans le chapitre « Other cross-cutting factors », on lit : The combination of stress
and surprise with requirements to respond rapidly and to manage several tasks concurrently, as occured in
several of these accidents, can be lethal ».
70% (ou plus ?) de l’activité du pilote consiste à contrer en temps réel des facteurs qui ne demandent qu’à
diverger. Le pilote gère un système instable. Voici une citation qui symbolise cette instabilité : « Le magicien
effectue son métier avec des trucs, alors que le danseur sur corde doit en permanence rétablir un équilibre qui
ne sera jamais atteint ».
Non contrée à temps, la combinaison de certains facteurs, visibles et invisibles, peut générer des situations à
risques. Les précurseurs de ces situations sont connus (contextes particuliers et menaces). L’anticipation
devient l’outil essentiel de la gestion des menaces dans un environnement dont le tempo est imposé au pilote
(c’est la TEM). Le défaut de vigilance, la charge de travail élevée, l’incompréhension, une situation complexe,
sont des facteurs propices à l’absence d’anticipation. Le mode réactif seul ne permet pas de discerner la réalité
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qui se profile. Il y a désynchronisation entre le pilote et la situation réelle, l’intensité de la menace pourra alors
augmenter très rapidement, au rythme des exigences du moment qui ne seront plus gérées.
Peu de pilotes ont été, sont, ou seront confrontés à une Vague Scélérate, par contre ils sont tous
régulièrement confrontés à son processus de formation.
Ce matin là l’arrivée à Roissy était une VOR/DME; suite à des travaux importants sur la piste, qui entrainaient
également un important seuil décalé et la présence de blast fences sur la piste pour protéger les ouvriers. La
visibilité donnée par la météo était bonne, par contre c’était un atterrissage face au soleil et avec de la brume ;
on ne distinguait les travaux qu’au dernier moment. Nous nous posons, dégageons et nous apercevons un 747
asiatique qui était en approche derrière nous et qui remet les gaz à quelques mètres au dessus des barrières
anti souffle. Je revois encore exactement l’endroit et la scène tellement c’était impressionnant ; non pas la
remise de gaz, mais ce qui avait failli se passer.
La charge de travail était élevée, les conditions météo pas si bonnes que ça, l’équipage en long courrier était
certainement fatigué, il n’a pas anticipé le seuil décalé et ne l’a vu qu’au dernier moment. Je me suis entretenu
après l’atterrissage avec le chef de quart, qui était lui aussi encore sous le choc, pour lui expliquer que malgré
tout le dispositif en place, ce genre d’événement pouvait s’expliquer.
Je vous invite à regarder la vidéo suivante. Ce qui m’a particulièrement interpellé c’est ce que dit un des
Commandants (à 1’04’’). On retrouve dans ses propos la notion de Black Swan, ou Cygne Noir, un autre sujet
peut-être !
3 Comments
Pierre
Posté le octobre 30, 2010 à 9:23
bonjour
Votre article est passionnant. Il mentionne des études Anglophones. Il est domage que votre article ainsi que tout
ce site ne soit pas en Anglais. Toute la communautée aéro pourrait en profiter, et pas seulement les
Francophones. (Ainsi que la Phraséo en espace aérien dela douce France).
Cordialement Pierre, Captain 757 sur G-registered!!!
Alard
Posté le novembre 6, 2010 à 11:57
Passionnant ET en Français. Pour une fois, les anglophones devront traduire…
M.Z.
Posté le décembre 6, 2010 à 11:43
Merci pour cet article très instructif et ouvert, je suis stupéfait par la qualité des articles de ce blog !
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