Inscription au club de taekwondo saison 2013-2014
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Inscription au club de taekwondo saison 2013-2014
Inscription au club de taekwondo saison 2013-2014 Numéro de licence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Début du TKD _ _ _ _ Grade : _ _ Keup / DAN Numéro du passeport sportif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de naissance : _______ / _______ / ______________ Masculin - Féminin (* rayer la mention inutile ) Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code postal : _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Numéro domicile: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Abonnement à la lettre d’information (par email) du club : OUI * / NON * (* rayer les mentions inutiles) Sur l’e-mail perso* / autre* / les 2* (* rayer les mentions inutiles) E-mail perso : _____________________________________@_____________________________________ E-mail autre : _____________________________________@_____________________________________ Règlement intérieur : Je soussigné M. Mme __________________________________________ m’engage à respecter le règlement intérieur / à faire respecter à mon enfant _______________________ le règlement intérieur de l’association. Photos : Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise l’association à filmer et/ou à prendre des photos de mon enfant _______________________ et / ou de moi-même. Autorisation de rentrer seul : Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________à rentrer seul après le cours. Signature : Fait le : ______________________ TKD78 La Verrière Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144 Horaires, tarifs et pièces justificatives PUBLIC HORAIRES Gymnase Baby (4 ans et +) Mardi 17h30 – 18h30 Gymnase du bois de l’étang Enfants confirmés (orange et +) Lundi 19h15 – 20h30 Dojo Cousteau 18h30 – 19h30 Gymnase du bois de l’étang Mardi 19h30 – 21h00 Gymnase du bois de l’étang Lundi 17h15 – 18h30 Jeudi 19h00 – 20h30 Mardi Enfants, tout public Jeudi Adultes, Competiteurs Adultes, section MGEN Dojo Cousteau TARIFS Adhésion Baby (4 – 6 ans) Enfants (7 – 11 ans) Etudiant et Ado. (12 – 17 ans) Adultes (MGEN) Cotisation 76 € 96 € 126 € 171 € Licence 34 € Passeport sportif (Valable 8 ans) Total 20 € 110 € 150 € 180 € 210 € Ordre du chèque : TKD78 La Verrière Le club propose des Doboks (tenue de Taekwondo) au prix de 45 € en dessous d'1,7m - 60 € à partir d' 1,7m. Réductions (non cumulables) : 15 % sur la cotisation club pour une 3ième année consécutive et les années suivantes Famille : 20 € pour 2 membres au moins de la même famille (hors cousinage) Documents à fournir : Bulletin d'adhésion Cotisation annuelle Adhésion aux statuts et règlement intérieur (disponible sur le site et lors du forum) Autorisation parentale de sortie pour les mineurs Certificat Médical : Pour les débutants Certificat médical d'aptitude obligatoire, mentionné pour la pratique ou la compétition Pour les anciens Certificat sur le passeport sportif, possible à partir du 1er juin Autres : 3 photos d’identités, 2 photos pour baby et ceux ayant déjà un passeport Coordonnées : renseignements : Envois de dossiers : Sylvie RODRIGUEZ (Tel: 06 64 17 63 76) mailto:[email protected] Sylvie RODRIGUEZ Site Web : http://www.tkd78.fr TKD78 La Verrière Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144 Feuillet de règlement PARTIE RESERVEE AU CLUB Bons loisirs C.A.F : ______ € Total à payer : ________ € Montant 1er versement (au minimum 60 €) Date d’encaissement N° du chèque Banque Espèce Pas de report 2ème versement 3ème versement (au maximum fin déc.) Achat de tenue : Taille (+ 10 cm) : _______ cm Payé par : Chèque n° : _____________________________ Banque : ______________________ Chèque n° : _____________________________ Banque : ______________________ Chèque n° : _____________________________ Banque : ______________________ Chèque n° : _____________________________ Banque : ______________________ Espèces Ordre du chèque : TKD78 La Verrière ATTESTATION DE PAIEMENT Je soussignée Sylvie RODRIGUEZ, Présidente du club TKD78 La Verrière, atteste que Madame – Mademoiselle - Monsieur -: __________________________________________ (*rayer les mentions inutiles) A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2013-2014 Pour soi-même -- pour ………… …………………………….……………………………. A acheté pour __________ de matériel (Dobok ) Pour faire valoir ce que de droit. Sylvie RODRIGUEZ TKD78 La Verrière Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144