Recyclage P.S.E 1

FICHE D’INSCRIPTION
Recyclage P.S.E 1
Formation réalisée en partenariat avec
L’Ecole de Sauvetage et Secours des Pompiers de Tours
Je sollicite mon inscription à la formation à : TOURS
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Jeudi 23 avril 2009 (9h à 16h30)
Date dépôt dossier : 10 avril 2009
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Jeudi 07 mai 2009 (9h à 16h30)
Date dépôt dossier : 24 avril 2009
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Samedi 06 juin 2009 (9h à 16h30)
Date dépôt dossier : 22 mai 2009
FICHE D’INSCRIPTION
ˆ Mme ˆ Melle ˆ M
Nom :
Prénoms:
Date de naissance :
Lieu de naissance (Dép.) :
Nationalité :
Adresse:
Code Postal :
Ville :
domicile:
portable:
E-mail :
Etes-vous licencié (e) à la Fédération Française de Natation? ˆ oui
Club:
ˆ non
N°Licence FFN:
Etes-vous salarié(e) ? ˆ oui
ˆ non
Votre inscription est prise en compte à réception de la fiche et du paiement de la formation.
CONDITIONS D’INSCRIPTION
¾ Photocopie carte nationale identité ou passeport en cours de validité ou le livret de famille.
¾ Photocopie du récépissé de la licence FFN validée pour la saison en cours ou attestation sur l’honneur du Président.
¾ photocopie de l’AFCPSAM et l’attestation DSA ou PSE1
¾ 1 enveloppe 11x22 cm affranchie au tarif en vigueur (20g) à votre nom et domicile.
¾ Règlement par chèque libellé à l’ordre de l’ERFAN Centre d’un montant de 75 €
Date et signature du candidat :
Fiche d’inscription à renvoyer par courrier à :
Ecole Régionale de Formation des Activités de la Natation
Maison des sports de Touraine Rue de l’aviation 37210 PARCAY MESLAY
℡/ 02.47.40.25.46
e-mail: [email protected]
Association loi 1901 – N°de déclaration d’existence: 24 45 02095 45