BF 2 2016.2017 Dossier inscription

FICHE D’INSCRIPTION
Brevet Fédéral 2ème degré
2016 – 2017
Date(s) et Lieu(x) : Formation régionale du 24 Septembre 2016 à Mai 2017
(12 candidats minimum)
Date limite d’inscription : Vendredi 16 Septembre 2016 à 12 h.
Dossier complet à envoyer au Comité du Lyonnais (courrier simple, pas de recommandé).
NOM : ……………………………………………………
Prénom : ………………………………………………….
Date et Lieu de naissance : ....../……/ ……..…
à ………………………… Dép : ……………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Portable :
__/__/__/__/__
Email : ……………………………@……………………
Club : …………………………………………….
Discipline :
Natation course
N° licence ……………………………………………….
Natation Synchronisée
Water-Polo
Plongeon
Attestation d’engagement du stagiaire :
Je m’engage à suivre la formation fédérale BF 2 avec sérieux et régularité.
Date :
Signature du stagiaire :
Tarif de la formation : un chèque de 600 euros correspondant au montant de la formation.
Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’abandon de la formation pour quelques motifs que ce soit.
Fiche d’inscription et chèque (à l’ordre de Comité du Lyonnais Natation) à renvoyer à :
COMITE DU LYONNAIS NATATION
Bat.5 – 24, avenue Joannès Masset
69009 LYON
Fiche d’engagement du Président et
du Tuteur
Brevet Fédéral 2ème degré
2016 – 2017
Je soussigné(e) …………………………………. Président du club ……………………………
certifie que Melle, Mme, M…………………………… déclare s’engager dans la formation fédérale du BF 2.
Le tutorat de ce candidat est placé sous l’autorité de l’éducateur en responsabilité du groupe de niveau
Pass’Sport de l’eau agréé dans le répertoire de l’ERFAN Lyonnais.
Mme, M. ………………………………………………
Portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Email : ……………………………..@.............................…………………………………………………….
N° d’Evaluateur ENF : ………………………………………….
Titulaire des diplômes natation suivants : ……………………………………………………………………………………
Le tutorat de ce candidat est placé sous l’autorité de l’éducateur en responsabilité du groupe de niveau
Pass’Compétition agréé dans le répertoire de l’ERFAN Lyonnais.
Mme, M. ………………………………………………
Portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Email : ……………………………..@.............................…………………………………………………….
N° d’Evaluateur ENF : ………………………………………….
Titulaire des diplômes natation suivants : …………………………………………………………………………………….
Le Président du club est responsable des relations formation ERFAN Lyonnais / tuteur / stagiaire présent sur toute la formation.
Le ou les tuteur(s) responsable Mme, M ………………………………sera (ont) obligatoirement présent à la réunion de
présentation de la formation le Samedi 24 Septembre 2016, en présence de son stagiaire.
Nous lui remettrons les documents permettant d’assurer le suivi et les évaluations intermédiaires du candidat BF 2 dont il a
accepté la responsabilité.
L’absence du tuteur ou du candidat à ce temps de gestion et de coordination entraîne l’annulation de la formation sans
remboursement de la participation financière.
Date :
Signature du tuteur :
Signature du Président et tampon du club :
Attestation parentale pour les mineurs
Brevet Fédéral 2ème degré
2016 – 2017
Je soussigné Madame, Monsieur ……………………………… autorise mon enfant à suivre l’ensemble des modules de
formation organisés par l’ERFAN Lyonnais pour lequel il est inscrit, ainsi que pour les stages en situation pratique.
Il s’engage à suivre la totalité des cours, aucun remboursement ne pouvant être effectué en cours d’année pour quelques motifs
que ce soit, abandon, choix personnel d’une autre priorité, manquement au respect du règlement intérieur de l’ERFAN Lyonnais.
En cas de difficultés majeures, je m’engage à prendre contact avec le coordonnateur de l’ERFAN Lyonnais, afin de trouver une
solution avant décision d’abandon de la formation.
Date :
Signature :
Engagements pour les majeurs
Brevet Fédéral 2ème degré
2016 – 2017
Je soussigné Monsieur/Madame ……………………………… m’engage à suivre l’ensemble des modules de formation
organisés par l’ERFAN Lyonnais pour lequel je m’inscris, ainsi que pour les stages en situation pratique.
Je m’engage à suivre la totalité des cours, aucun remboursement ne pouvant être effectué en cours d’année pour quelques motifs
que ce soit, abandon , choix personnel d’une autre priorité, manquement au respect du règlement intérieur de l’ERFAN Lyonnais.
En cas de difficultés majeures, je m’engage à prendre contact avec le coordonnateur de l’ERFAN, afin de trouver une solution
avant décision d’abandon de la formation.
Fait à
Le
Signature