Dossier d`inscription n°2 BF2 - Site de l`ERFAN Franche Comté

Transcription

Ecole Régionale de Formation
aux Activités de la Natation
Comité Régional de Natation de Franche-Comté
DOSSIER D'INSCRIPTION
Brevet Fédéral 2ème degré pluridisciplinaire
Option Natation Course
Saison 2015/2016
Dossier à rendre avant le 30 juin 2015
FICHE RENSEIGNEMENTS STAGIAIRE
NOM : ......................................................................................................................................................................................................
Prénom : ...................................................................... Sexe : ................................................................................................................
Date de naissance ................................Lieu de naissance ......................................... Nationalité : .................................................
Adresse: ..................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ................................................................ Ville : ................................................................................................................
Téléphone domicile: .................................................................... Téléphone portable: .......................................................................
Courriel (obligatoire) : ...........................................................................................................................................................................
Club :......................................................... N° Licence FFN : ................................................................................................................
DIPLÔMES (joindre la copie des diplômes obtenus)
r (obligatoire) Brevet Fédéral 1er degré FFN :
r OUI
r NON
r (obligatoire) Diplôme Assistant/Evaluateur ENF 1 :
r OUI
r NON
r (obligatoire) Diplôme ENF 1 – Sauv’nage
r OUI
r NON
r (obligatoire) Premier Secours Civique niveau 1 (PSC 1) ou son équivalent :
r (facultatif) Diplômes Assistant/Evaluateur ENF :
r (facultatif) Diplôme ENF :
r ENF 2
r ENF 2 – pass’sports de l’eau
r OUI
r NON
r ENF 3
r ENF 3 – pass’compétition option : .................
r (facultatif) Premier Secours en Equipe niveau 1 (PSE 1)
r (facultatif) Premier Secours en Equipe niveau 2 (PSE 2)
r (facultatif) Brevet National de Sécurité et Sauvetage Aquatique (BNSSA)
r (facultatif) Officiel : lequel dans votre spécialité ? ……………………………………………………………………………………………
OPTION DE FORMATION CHOISIE *
r Natation Course / Eau-libre
r Water-Polo
r Natation Synchronisée
r Plongeon
* dans le cadre des nouveaux règlements des brevets fédéraux le BF 2 intègre également le pass’compétition. Le stagiaire
devra donc choisir en amont l’option de son choix pour la formation.
Maison Régionale des Sports - 3 avenue des Montboucons - 25000 BESANCON
Tél : 09.83.56.12.68 / Port. ERFAN : 06.84.84.81.98
http://erfan.franchecomte.free.fr
courriel : [email protected]
ROLE AU SEIN DU CLUB
r Nageur(se)
Quelle est votre discipline ? r Natation Course
r Water-Polo
r Natation Synchronisée
Depuis combien d’année ? ......................................... Meilleur niveau de pratique ? .............................................
r Encadrement de groupe
Avez-vous déjà encadré un groupe de nageurs ?
Si oui,
r Oui
r Non
Quel niveau ? ..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
r Autres fonctions : ...............................................................................................................................................................
PARCOURS SCOLAIRE
Classe fréquentée à la rentrée 2015-2016 : ......................................................................................................................
Classe fréquentée à la rentrée 2014-2015 : ......................................................................................................................
Diplômes obtenus :
r Brevet des collèges
r CAP
r Bac
r Autres : .................................................................................................
r BEP
PRISES EN CHARGE DE LA FORMATION
r Financement personnel
r Financement club
r Financement par le Comité Départemental Natation
r Financement club via OPCA (UNIFORMATION)
r Autres (préciser) : ...............................................................................................................................................................
Tél : 09.83.56.12.68 / Port. ERFAN : 06.84.84.81.98
FICHE CLUB
Nom du Club : ...............................................................................................................................
Adresse, CP, Ville : .......................................................................................................................
LE STAGIAIRE
Je soussigné(e) ................................................................. confirme mon engagement pour la durée de la formation dispensée
en vue de l'obtention du Brevet Fédéral 2ième degré pluridisciplinaire option natation course.
Date et signature du Stagiaire :
LE TUTEUR
NOM, Prénom (diplômé BF 3 Natation Course ou BEESAN, BPJEPS AAN depuis au moins 2 années) : .........................................
E-mail (obligatoire) : .......................................................................................... Tel : ............................................................................
Je soussigné(e) .......................................................................................................................................................................................
en qualité de (diplôme) ............................................................ N° de diplôme ...................................................................................
m’engage à assurer la fonction de tutorat de ......................................................................................................................................
lors de son stage de mise en situation pédagogique du Brevet fédéral 2ième degré pluridisciplinaire option natation
course au sein du club de ..........................................................................................................................................................................................
et d’assister à la réunion des tuteurs le samedi 19 septembre 2015 de 15h30 à 16h30 à Besançon (Maison
Régionale des Sports) où seront remis les documents permettant d’assurer le suivi et les évaluations intermédiaires du
candidat BF 2 dont il a accepté la responsabilité.
Date et signature du Tuteur :
LE PRESIDENT
NOM, Prénom : .......................................................................................................................................................................................
E-mail (obligatoire) : .......................................................................................... Tel : ............................................................................
Avis (précisant l’engagement et/ou l’expérience du stagiaire au sein du club, dans le domaine de l’animation et de
l’enseignement) :
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
r Je déclare prendre en charge la formation du stagiaire. (Cochez la case si besoin)
Date, signature et cachet du Président :
Tél : 09.83.56.12.68 / Port. ERFAN : 06.84.84.81.98
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
(pour les mineurs uniquement)
1 - ENFANT
NOM :
.............................................................................................................................................................................................................
PRÉNOM :
.................................................................................................................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
GARÇON ¨
..................................................................................................................................
FILLE ¨
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
VACCINS RECOMMANDÉS
DATES
Hépatite B
Rubéole Oreillons Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
oui ¨ non ¨
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
oui
VARICELLE
non
oui
COQUELUCHE
oui
ALLERGIES :
non
non
ANGINE
oui
non
OTITE
oui
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
oui
ROUGEOLE
non
ASTHME oui ¨ non ¨
ALIMENTAIRES oui ¨ non ¨
oui
non
non
SCARLATINE
oui
non
OREILLONS
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui ¨ non ¨
AUTRES _________________________
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tél : 09.83.56.12.68 / Port. ERFAN : 06.84.84.81.98
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN
PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.)
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ.
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................... PRÉNOM ......................................................................................................................
ADRESSE ...........................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
NUMEROS DE TELEPHONE :
MERE : domicile : ...................................................... portable : ......................................................... travail : ...................................................
PERE :
domicile : ...................................................... portable : ......................................................... travail : ...................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ......................................................................................................................................................
Je soussigné(e), ............................................................................................ responsable légal de l'enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J’autorise
également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l’hôpital après une hospitalisation.
De plus, j'autorise mon enfant à prendre le mode de transport mis en place par les organisateurs (transports en commun,
minibus, véhicule personnel).
Date :
Signature :
COORDONNEES DE L'ORGANISATEUR DE LA FORMATION
Organisateur de la formation :
ERFAN Franche-Comté
Maison Régionale des Sports
3 avenue des montboucons
25000 BESANCON
09 83 56 12 68
[email protected]
Tél : 09.83.56.12.68 / Port. ERFAN : 06.84.84.81.98
FICHE ADMINISTRATIVE
Cadre
réservé à
l'ERFAN
Pièces obligatoires pour le dossier d'inscription :
r la fiche renseignements stagiaire (Page 1 et 2)
r la fiche club (Page 3)
r la fiche sanitaire de liaison (Page 4 et 5)
r la fiche administrative (Page 6)
r
r
r
r
r trois photos d'identité
r
r un chèque* de règlement de la formation de 600 € à l’ordre du
Comité Régional Natation Franche-Comté
r
Prise en charge par :
*
r le club
r le Comité Départemental Natation
r le stagiaire
r autre : .................................
Tout dossier d'inscription sans chèque ne sera pas pris en compte
Pièces obligatoire pour le dossier :
r une photocopie de la pièce d’identité en cours de validité
r une photocopie de la licence en cours de validité
r une photocopie du diplôme brevet fédéral 1er degré
r une copie du diplôme ENF 1 - du sauv’nage ou titre équivalent
r une copie du diplôme d’assistant/évaluateur ENF 1
r une copie du diplôme PSC 1 ou son équivalent
r
r
r
r
r
r
Pièces facultatives pour le dossier d'inscription :
r une copie du PSE 1
r une copie du PSE 2
r une copie du BNSSA
r une copie du diplôme ENF 2 – pass’sports de l’eau
r une copie du diplôme ENF 3 – pass’compétition
r une copie du ou des diplômes Assistant/Evaluateur ENF 2
r une copie du ou des diplômes Assistant/Evaluateur ENF 3
Dossier Complet
Dossier Incomplet
Date limite d'inscription : 30 juin 2015
Dossier à renvoyer à :
ERFAN Franche-Comté
Maison Régionale des Sports
3 avenue des montboucons
25000 BESANCON
Tél : 09.83.56.12.68 / Port. ERFAN : 06.84.84.81.98
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