Grille prestas MA CARTE SANTE v2015

Exemples de remboursements au 01/01/2015
SOINS COURANTS
Exemple : Votre consultation chez l'ophtalmologue coûte 50 € dont un dépassement d'honoraires de 27 €. La base de
remboursement Sécurité sociale est de 23 € :
Prestation MIE
Dépense
Remboursement Sécurité Sociale (70%)
Remboursement MIE
Reste à votre charge
AMBIANCE
ATMOSPHERE
PERSPECTIVE
HORIZON
30% BR
50,00 €
16,10 €
6,90 €
27,00 €
100% BR
50,00 €
16,10 €
23,00 €
10,90 €
200% BR
50,00 €
16,10 €
33,90 €
0,00 €
300% BR
50,00 €
16,10 €
33,90 €
0,00 €
OPTIQUE
MA CARTE SANTE
Exemple : Vous achetez une paire de lunettes équipée de verres progressifs, soit une dépense de 600 €. La base de
remboursement Sécurité sociale est de 20,74 € :
Prestation MIE (tous les 2 ans)
Dépense
Remboursement Sécurité Sociale (60%)
Remboursement MIE
Reste à votre charge
AMBIANCE
ATMOSPHERE
PERSPECTIVE
HORIZON
187,00 €
600,00 €
12,44 €
187,00 €
400,56 €
305,00 €
600,00 €
12,44 €
305,00 €
282,56 €
465,00 €
600,00 €
12,44 €
465,00 €
122,56 €
600,00 €
600,00 €
12,44 €
587,56 €
0,00 €
DENTAIRE
Exemple : Vous devez vous faire poser une couronne dentaire pour un montant de 600 €. La base de remboursement
Sécurité sociale est de 107,50 € :
AMBIANCE
ATMOSPHERE
PERSPECTIVE
aucun
1 800,00 €
2 200,00 €
Prestation MIE
100% BR
350% BR
500% BR
Dépense
Remboursement Sécurité Sociale (70%)
Remboursement MIE
Reste à votre charge
600,00 €
75,25 €
107,50 €
417,25 €
600,00 €
75,25 €
376,25 €
148,50 €
600,00 €
75,25 €
524,75 €
0,00 €
Plafond dentaire annuel MIE
HORIZON
3 000,00 €
500% BR + 90%
du RAC (*)
600,00 €
75,25 €
524,75 €
0,00 €
(*) RAC = reste à charge
FAUTEUIL ROULANT
Exemple : Vous devez faire l'acquisition d'un fauteuil roulant, soit une dépense de 4 000 €. La base de remboursement
Sécurité sociale est de 2 781,76 € :
Prestation MIE
Dépense
Remboursement Sécurité Sociale (100%)
Remboursement MIE
Reste à votre charge
AMBIANCE
ATMOSPHERE
PERSPECTIVE
HORIZON
135% BR
4 000,00 €
2 781,76 €
1 218,24 €
0,00 €
200% BR
4 000,00 €
2 781,76 €
1 218,24 €
0,00 €
500% BR
4 000,00 €
2 781,76 €
1 218,24 €
0,00 €
600% BR
4 000,00 €
2 781,76 €
1 218,24 €
0,00 €
Des formules santé proche de vous
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4 formules santé conçues pour répondre à vos attentes :
Garanties renforcées en OPTIQUE et DENTAIRE
Forfait MEDECINE DOUCE
Prothèses AUDITIVES jusqu'à 1 500 € par oreille
Remboursement des FRAIS D'ACCOMPAGNANT en cas
d'hospitalisation
Pharmacie non remboursable
HOSPITALISATION
Exemple : Vous devez subir une intervention chirurgicale et allez être hospitalisé(e), durant 2 jours en chambre particulière,
pour un total de 1 237,62 € (1)
Dépense
Remboursement Sécurité Sociale (100%)
Remboursement MIE : Forfait journalier +
franchise 18 €
Remboursement MIE : Chambre particulière
Remboursement MIE : Dépassement
d'honoraires
Reste à votre charge
AMBIANCE
ATMOSPHERE
PERSPECTIVE
HORIZON
1 237,62 €
903,62 €
1 237,62 €
903,62 €
1 237,62 €
903,62 €
1 237,62 €
903,62 €
54,00 €
54,00 €
54,00 €
54,00 €
70,00 €
80,00 €
80,00 €
80,00 €
200,00 €
200,00 €
200,00 €
200,00 €
10,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
(1) Détail de la facture d'hospitalisation : Frais de séjour = 903,62 € / Forfait journalier = 36 € / Dépassements d'honoraires = 200 € /
Franchise sur les actes lourds = 18 € / Chambre particulière = 80 €.
Document non contractuel - mars 2015
+ Votre 1ER MOIS de
cotisation OFFERT !
MA CARTE SANTE : Tableau des remboursements 2015
AMBIANCE
ATMOSPHERE
PERSPECTIVE
HORIZON
MEDECINE DE VILLE
Remboursements SS + MIE
Remboursements SS + MIE
Remboursements SS + MIE
Remboursements SS + MIE
Consultations, visites de généraliste
Consultations, visites de spécialiste
Actes de chirurgie, d'anesthésie, actes techniques médicaux et actes d'échographie hors hospitalisation
Imagerie diagnostique
Franchise facturée pour les actes de > 120 €
Biologie (y compris acte de prévention : dépistage hépatite B)
Auxiliaires médicaux
Orthopédie
100% BR
100% BR
100% BR
100% BR
18 €
100% BR
100% BR
195% BR
SS + Forfait de 500 € par oreille
et par an
100% BR
170% BR
170% BR
170% BR
170% BR
18 €
160% BR
160% BR
260% BR
SS + Forfait de 800 € par oreille
et par an
100% BR
270% BR
270% BR
270% BR
270% BR
18 €
260% BR
260% BR
560% BR
SS + Forfait de 1000 € par oreille
et par an
100% BR
370% BR
370% BR
370% BR
370% BR
18 €
360% BR
360% BR
660% BR
SS + Forfait de 1500 € par oreille et
par an
100% BR
100% BR
170% BR
270% BR
370% BR
25 € par bénéficiaire et par an
100 € par bénéficiaire et par an
170% BR
100% BR estimée
200 € ( 1 implant au plus)
50 € par bénéficiaire et par an
300 € par bénéficiaire et par an
420% BR
350% BR estimée
400 € (1 implant au plus)
50 € par bénéficiaire et par an
300 € par bénéficiaire et par an
570% BR
400% BR estimée
400 € (2 implants au plus)
50 € par bénéficiaire et par an
500 € par bénéficiaire et par an
570% BR + 90 % du reste à charge
500% BR estimée
700 € (3 implants au plus)
aucun
1 800 €
2 200 €
3 000 €
200% BR
100% BR estimée
250% BR
150% BR estimée
300% BR
200% BR estimée
400% BR
300% BR estimée
SS + Adulte : 70 € / Enfant : 50 €
SS + 86 €
SS + 117 €
SS + 70 € par bénéficiaire et par an
100 € / œil
SS + Adulte : 100 € / Enfant : 80 €
SS + 130 €
SS + 205 €
SS + 150 € par bénéficiaire et par an
300 € / œil
SS + Adulte : 150 € / Enfant : 120 €
SS + 190 €
SS + 315 €
SS + 200 € par bénéficiaire et par an
500 € / œil
SS + Adulte : 200 € / Enfant : 150 €
SS + 240 €
SS + 400 €
SS + 400 € par bénéficiaire et par an
1000 € / œil
250% BR
270% BR
18 €/jour sauf psychiatrie 13,50 €/jour
35 € / jour
35 € / jour
30 € / jour
100% BR
280% BR
400% BR
18 €/jour sauf psychiatrie 13,50 €/jour
50 € par jour
50 € par jour
50 € par jour
100% BR
380% BR
400% BR
18 €/jour sauf psychiatrie 13,50 €/jour
70 € par jour
70 € par jour
70 € par jour
100% BR
380% BR
500% BR
18 €/jour sauf psychiatrie 13,50 €/jour
100 € par jour
100 € par jour
100 € par jour
100% BR
SS + Frais réels dans la limite de 100 € par
bénéficiaire et par an
SS + Frais réels dans la limite de 200 € par
bénéficiaire et par an
SS + Frais réels dans la limite de 300 € par
bénéficiaire et par an
SS + Frais réels dans la limite de 500 € par
bénéficiaire et par an
-
50 €
200 €
120 €
60 €
300 €
160 €
80 €
400 €
200 €
-
120 €
160 €
200 €
OUI
OUI
OUI
OUI
Prothèses auditives prises en charge par la SS
Pharmacie
DENTAIRE
Soins dentaires / inlay-onlay (INO) / endodontie / prophylaxie et parodontologie remboursées (y compris acte de
prévention : détartrage annuel)
Prophylaxie bucco-dentaire non prise en charge
Parodontie non remboursée
Prothèses dentaires remboursées, implantologie remboursée et inlay core (ICO) **
Prothèses dentaires non remboursées **
Implantologie et couronne sur implant non remboursées **
** Plafond maximum par an et par bénéficiaire pour les prothèses dentaires remboursées ou non, les inlays core
(ICO), l'implantologie remboursée ou non
Orthodontie remboursée
Orthodontie non remboursée
OPTIQUE
Monture (1)
Pour 2 verres simples (1)
Pour 2 verres progressifs (1)
Lentilles prises en charge ou non (y compris jetables)
Chirurgie de la myopie non remboursée (deux actes par an et par bénéficiaire)
HOSPITALISATION MÉDICALE / CHIRURGICALE / MAISON DE REPOS / PSYCHIATRIE
Frais de séjour
Honoraires (y compris franchise 18 € pour acte ≥ 120 €)
Forfait journalier (2)
Chambre Particulière (2)
Chambre Particulière en chirurgie ambulatoire
Frais d'accompagnant (3)
Transport
CURE THERMALE
Acceptée par la SS (Honoraires/Séjour/Transport/Hébergement)
AUTRES PRESTATIONS
Ostéodensitométrie non remboursée SS (par an)
Analyses prescrites hors nomenclature SS (par an)
Médicaments prescrits non remboursés SS (par an) (4)
Médecine douce : ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, diététicien, étiopathe, médecin du sport, psychologue
clinicien, podologue, pédicure, microkinésithérapeute (par an)
ASSISTANCE
Assistance d'urgence à domicile
Les prestations s'entendent Sécurité sociale et Mutuelle
TM = Ticket Modérateur
SS = Sécurité sociale
BR = Base de remboursement
(1) Une monture + deux verres tous les 2 ans et par bénéficiaire (année civile) - Dérogation pour deux équipements par an si changement de correction visuelle au moins égal à 0,25 dioptries, sur prescription médicale.
(2) Les remboursements pour la maison de repos et l'hospitalisation psychiatrique sont plafonnés à 60 jours par an pour le forfait journalier et la chambre particulière
(3) Limités à 15 jours par an (lit et repas pris en milieu hospitalier ou en maison d'accueil)
(4) Médicaments inscrits au Vidal consultable sur Internet
La garantie Assistance est couverte par contrat collectif souscrit auprès d'IMA 118 avenue de Paris - CS 40000 - 79000 Niort
Les prestations s'entendent dans la limite des frais réels, déduction faite des remboursements (SS et autres) obtenus par ailleurs.