VAL DE LORRAINE BULLETIN 2016

NOM : ............................................. Prénom :............................................ Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : ...........................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................
Ville : ........................................................................ Code postal : ............................. Tel : ...........................................................
E-mail (lisible) : ...............................................................................................................................................................................
Permis de conduire : Type : A B BSR N° Permis : ..................................................................................................................
Date de délivrance (JJ/MM/AAAA) : ..................................... Par :.................................................................................................
LICENCE N° : ............................................................... TYPE : ...................................... LIGUE : ...............................................
CATEGORIE/CLASSE
OPEN
INTER
FEMININE
VETERAN
LICENCE A LA JOURNEE (formulaire à télécharger sur le site FFM)
NATIONAUX (licence NCO)
Ne cocher qu’une seule case. En cas de non-respect, l’organisateur se réserve le droit d’imposer la catégorie.
Les pilotes étrangers doivent se procurer auprès de leur fédération une autorisation de sortie du territoire, Dans le cas contraire, ils devront prendre une licence une manifestation
et fournir obligatoirement un certificat médical d’aptitude au sport moto datant de moins de trois mois.
MOTO
Marque : ..........................................................................................Cylindrée : ................................. □ 2Temps
Immatriculation : .........................................................
□ 4Temps
Assurance
Compagnie : ......................................................................................................Validité (JJ/MM/AAAA) : ......................................
N° Contrat : .....................................................................................................................................................................................
CONTROLE ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE 14H A 20H30 LE VENDREDI
REPAS DU SAMEDI SOIR
Le repas du samedi soir n’est pas inclus dans le tarif et doit être réservé obligatoirement et réglé au moment de la demande d’engagement.
Tarif unique et par personne : 15€
Nombre de repas réservés : ........... x 15 € = ............... €
DROIT D’ENGAGEMENT
ENGAGEMENT PAR MAIL NON PRIS EN COMPTE
Le montant de l’engagement est fixé à 200 € pour les pilotes licenciés.
Le tarif de la licence une manifestation est de 100 € si réglé en ligne sur le site de la Fédération au maximum 72h avant épreuve sinon 110€
Le montant de la licence vient en sus des droits d’engagement valable pour les deux jours.
A souscrire obligatoirement avant l’épreuve sur le site de la Fédération Française de Motocyclisme.
Règlement par :
Chèque à libeller à l’ordre du Foyer Rural de Faulx.
Très important : un chèque par bulletin d’engagement, une enveloppe timbrée à votre adresse par bulletin.
Virement bancaire : joindre obligatoirement un justificatif de virement bancaire.
Titulaire du compte (Account Owner)
Foyer Rural de Faulx Val de Lorraine Classic chez Mme GRANDIEU Rachel Route de Bratte 54760 FAULX
IBAN (International Bank Account Numbert): FR73 3000 2073 0000 0079 3661 S29
BIC (Bank identifier Code) : CRLYFRPP
La date du virement effectif fait office de cachet postal et sera donc la date de référence pour le traitement de la demande.
Aucun remboursement ne pourra être effectué en cas de désistement quelque en soit la raison et la date
Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués ci-dessus, accepte le règlement particulier de l’épreuve et m’engage à le respecter.
Fait à : ....................................... le :.........................
Ecrire la mention Lu et Approuvé
Signature (des parents pour les mineurs)
A renvoyer exclusivement à :
Véronique DINANT 6 Pré Fourot 54760 FAULX
Tél. 06 77 15 32 85 [email protected]