2 - Infectio

Cas clinique
Dr E. Senneville, S. N’Guyen, L.Legout
Service Régional des Maladies Infectieuses
CH de Tourcoing
2ème JRIPD, 1er Juin 2007
Cas
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Mrs H. Kimberly, 64 ans
Diabète connu depuis plus de 10 ans
Appel pour malaise, nausées
À l’examen par ailleurs normal, il existe
une lésion du pied gauche
?
I
Quel est le grade PED
S de Kimberley ?
Grade 3 Erythème > 2 cm plus un des éléments du
grade 2
OU
Infection touchant les structures profondes
(abcès, ostéite, arthrite, fasciite)
ET
Absence de signe de sepsis
Qui envisage de prescrire des
antibiotiques chez Kimberly ?
Dans le cas de Kimberly, quel traitement
prescririez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
oxacilline
céphalexine
amoxicilline-acide clavulanique
lévofloxacine
acide fusidique
ceftriaxone
Quelle microbiologie en cause ?
?
Mal perforant plantaire diabétique
§ L. Wheat , Arch Int Med 1986 - prélèvements superficiels, 94 patients
?
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?
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus sp.
Streptococcus bovis
streptocoque du groupe B
streptocoque du groupe A
Streptococcus sp. autres
coryné
corynébacté
bactéries
E. coli
Klebsiella pneumoniae
46%
39%
35%
2%
15%
3%
18%
28%
17%
8%
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?
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K. oxytoca
Citrobacter freundii
C. diversus
Proteus mirabilis
7%
6%
2%
24%
Particularités
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P. vulgaris
Morganella morganii
Enterobacter aerogenes
E. cloacae
Serratia marcescens
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas sp.
Acinetobacter sp.
7%
15%
7%
4%
1%
19%
5%
10%
?
?
?
?
?
Peptostreptococcus magnus
11%
Peptostreptococcus sp. autres 35%
Bacteroides fragilis
5%
Bacteroides sp.
16%
sp. autres
Clostridium sp.
1%
§ plaies récentes superficielles : infections mono-microbiennes (streptocoque
ß-hémolytique, staphylocoque doré)
Spectre utile de quelques molécules
usuelles : plaies superficielles récentes
Atb / pathogè
pathogène
staphylocoque
streptocoque
enté
entérocoque
---
+++
+++
+/+/-
+/+/-
---
oxacilline
+++
++
---
---
---
---
C1G
+++
++
---
+/+/-
---
---
++
+++
+++
++
+++
---
pristinamycine
+++
+++
---
---
++
---
acide fusidique
+++
++
---
---
+/+/-
---
++
+++
---
+++
---
---
+++
+/+/-
---
+++
---
+++ (cipro
(cipro))
amoxicilline
amoxamox-clavu
ceftriaxone
FQ (oflo
(oflo//cipro)
cipro)
enté
entérobacté
robactérie
anaé
anaérobies
Pyocyanique
Spectre utile de quelques molécules
usuelles : plaies superficielles récentes
Atb / pathogè
pathogène
staphylocoque
streptocoque
enté
entérocoque
---
+++
+++
+/+/-
+/+/-
---
oxacilline
+++
++
---
---
---
---
C1G
+++
++
---
+/+/-
---
---
++
+++
+++
++
+++
---
pristinamycine
+++
+++
---
---
++
---
acide fusidique
+++
++
---
---
+/+/-
---
++
+++
---
+++
---
---
+++
+/+/-
---
+++
---
+++ (cipro
(cipro))
amoxicilline
amoxamox-clavu
ceftriaxone
FQ (oflo
(oflo//cipro)
cipro)
enté
entérobacté
robactérie
anaé
anaérobies
Pyocyanique
Spectre utile de quelques molécules
usuelles : plaies chroniques
Atb / pathogè
pathogène
streptocoque
enté
entérocoque
---
+++
+++
+/+/-
+/+/-
---
oxacilline
+++
++
---
---
---
---
C1G
+++
++
---
+/+/-
---
---
++
+++
+++
++
+++
---
pristinamycine
+++
+++
---
---
++
---
acide fusidique
+++
++
---
---
+/+/-
---
++
+++
---
+++
---
---
+++
+/+/-
---
+++
---
+++ (cipro
(cipro))
amoxicilline
amoxamox-clavu
ceftriaxone
FQ (oflo
(oflo//cipro)
cipro)
staphylocoque
enté
entérobacté
robactérie
anaé
anaérobies
Pyocyanique
Quand faire un prélèvement?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Toujours
Si une infection est suspectée
Jamais
Pour diagnostiquer définitivement
l’existence ou non d’une infection
Pour dépister la présence de bactéries
multi-résistantes
Lorsqu’une antibiothérapie est indiquée
Quel type de prélèvement faut-il
réaliser?
1.
2.
3.
4.
5.
Ecouvillon
Écouvillon après débridement de la plaie
Biopsie tissulaire des berges de l’ulcère
Biopsie tissulaire du fond de l’ulcère après
débridement
Biopsie du fond de l’ulcère par peau saine
Antibiothérapie : prescription
?
Restreindre les prescriptions aux seules situations
d’infection avérée ou fortement suspectée ++++
?
Débuter l’administration après les prélèvements à visée
microbiologique
?
Est le plus souvent de type « probabiliste »
?
Tenir compte du risque de sélection des BMR pour
chacune des classes antibiotiques +++
Antibiothérapie : prescription
?
N’utiliser les fluoroquinolones, l’acide fusidique, la
rifampicine, voire la clindamycine qu’en alternative
(sélection de résistance bactérienne, utiles « plus tard »
en cas d’ostéite) ++++
?
Respect des doses et fréquence des prises
?
Fragilité rénale particulière de ces patients
?
Discuter avec le patient des objectifs thérapeutiques
?
Surveillance du traitement
Pour quelle durée?
5 jours
2. 7-14 jours
3. 1 mois
4. 2 à 3 mois
1.
Conclusions
?
Impliquer les infectiologues et microbiologistes dans les situations
difficiles
?
Ne pas négliger la part chirurgicale
?
Équipe multidisciplinaire
?
Mettre en place une surveillance de l’écologie des services exposés à ce
type de malades
?
Etablir des protocoles d’antibiothérapie
?
Mettre en place des mesures d‘isolement des malades +++