docTOXIC SHOCK SYNDROME
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TOXIC SHOCK SYNDROME
TOXIC SHOCK SYNDROME DESC REANIMATION MEDICALE TOXIC SHOCK SYNDROME z Généralités – Syndrome du à une sécrétion d’exotoxine – Staphylocoques, Streptocoque groupe A – Manifestations cliniques non liées au lieu d’infection – Toxine avec pouvoir SUPER ANTIGENE PHYSIOPATHOLOGIE z Hôte – Statut immunologique – Absence anticorps anti exotoxine – Flore – Age PHYSIOPATHOLOGIE z Toxine staphylocoque zToxine streptocoque groupe A – Activité super antigène z Enterotoxines A … Q , TSST 1 –Toxines pyrogéniques et – Exfoliatines z ETA, ETB, (ETD et ETE en cours) –Toxine mitogènes – Leucocidine de Panton et Valentine z Toxicité tissulaire directe érythrogènes z z SPE A, B, C puis F, G , H etc… SMEZ et SMEZ-2 –Activité super antigène z SSA SPE A, B PHYSIOPATHOLOGIE z Structures et fonction des super antigènes – Proteine – Fixation CMH 2 – Fixation à chaîne Vbeta du tcr PHYSIOPATHOLOGIE z Action des superantigènes – Activation des lymphocytes T polyclonale et importante 5 à 30 % contre 0.1 à 1 % – Sécrétion importante de cytokines z IL 1 TNF alpha, beta IL2 interferon gamma – Conséquences cliniques z HypoTA, perméabilité capillaire • Int. J Med. Microbiol.293,259-537 PHYSIOPATHOLOGIE z Rôle de la protéine M – – – – – – – – Protéine membranaire streptocoque Relarguée par la bactérie Liaison avec fibrinogène Activation des récepteurs aux intégrines Active les défenses de l’hôte Lésions endothéliales…. Relargage de cytokines CIVD • N ENGL J MED 350;20 MAY 13,2004 EPIDEMIOLOGIE z TSS staphylococcique – Année 78 premiers cas – – – – – décrits (Todd. Lancet; ii: 1116-8) années 80 cas nombreux liens avec tampons Femmes > hommes Age médian 20 ans 30 cas par an France Sex ratio 0,9 z TSS – – – – – streptococcique Description en 1983 En augmentation Tous les ages sont touchés Surtout 30-39 et 60-65 3.5/100 000 •CDC Toxic Shock Syndrome in the United States: Surveillance Update, 1979–1996 EPIDEMIOLOGIE CONTEXTE CLINIQUE z TSS staphylocoque zTSS streptocoque – Tampons –Traumatisme – Post partum –Blessure – Abcès profond –Intervention chirurgicale – Empyème –Infection virale – Sinusite –AINS récents – Ostéomyèlite PRESENTATION CLINIQUE INITIALE z TSS staphylocoque – Fièvre myalgies…. – Pharyngite douloureuse – Pas de foyer évident – Nausées vomissements z TSS streptococcique –Douleur initiale –fièvre –Diarrhée – début infection des tissus mous PHASE D’ETAT z Phase d’état – Rash scarlatiniforme z z érythrodermie diffuse, homogène non douloureux, non prurigineux – Hypotension z hypoTA orthostatique => choc sévère – Atteinte muqueuse (J3-J5) z z hyperhémie conjonctivale (non purulente) pharyngite + langue framboisée – Atteinte polyviscérale – Atteinte locale grave streptocoque z Myosite, fasciite DIAGNOSTIC z Biologie – hyperleucocytose à polynucléaire en général – thrombopénie fréquente – CIVD biologique (sd hémorragique rare) – atteinte hépatique mixte : cytolyse + cholestase – élévation souvent majeure des CPK – Atteinte rénale z Staphylocoque – Critères clinique 1. 2. 3. 4. 5. Gastro-intestinale Musculaire Muqueuse Rénale Hépatique hématologique : thrombopénie Neurologique Critères biologiques : 1. 2. Streptocoque – Fièvre : > 38,9°C Erythème maculeux diffus Desquamation hypotension Atteinte systémique : 3 au moins – – – – – – – – z Sérologies ricket., lepto.,rouge., Culture- sauf staph Critères clinique 1. 2. Hypotension Atteinte systémique : 2 au moins – – – – – – – Rénale Hépatique hématologique : coagulopathie SDRA Erythème maculeux diffus Infection tissus mous Critères biologiques : 1. 2. Isolement d’ un streptocoque groupe A site stérile Isolement d’ un streptocoque groupe A site stérile CDC 1997 CDC 1997 Diagnostic différentiel z Choc toxique staphylococcique z Choc toxique streptococcique z Choc septique à gram moins z Rickettsioses z Insolation z TRAITEMENT zSymptomatique de réanimation – – – – Remplissage massif litres Catécholamines Ventilation de SDRA Hémofiltration zPorte d’entrée TRAITEMENT ANTI INFECTIEUX z Antibiothérapie habituelle précoce – Pénicilline G… pour le streptocoque – Pénicilline M… pour le staphylocoque – Clindamycine grand intérêt z z z z z z – Inhibe synthèse protéine M Effet post antibiotique plus long Inhibe synthèse TNF Supprime synthèse PBP Efficacité non modifié par taille ou état croissance 900 mg 8h ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 1997, p. 1682–1685 TRAITEMENT z Corticothérapie – Discutée – Diminuerait la durée de réanimation James K. JAMA 1984;252(24)3399 TRAITEMENT z Immunoglobulines G polyspécifiques intraveineuse – Étude comparative observationnelle z 21 traités 22 controles z Reduction mortalite à 8J et 30J (67% IVIG 34% ssIVIG p=0,02) z Mais protocole varie au cours de l’étude z Antibiothérapie diffère entre les cas et les témoins Rupert Kaul Clinical Infectious Diseases 999;28:800–7 TRAITEMENT z Immunoglobulines G polyspécifiques intraveineuse – Essai randomisé en double aveugle (1999-2001) z 21 patients inclus (120 prévus) 10 IVIG 11sIVIG z 1g/kg J1 et O,5g/kg J2 et J3 z Mortalité J28 IVIG : 1(10) ssIVIG 4 (36) p 0,3 z Réduction score SOFA J2 et J3 significative Jessica Darenberg, Clinical Infectious Diseases 2003; 37:333–4 EVOLUTION z TSS staphylococcique – Décès z entre 5 et 10% des cas z F. plus élevée dans les formes non menstruelles – Desquamation z débute après 2 à 3 semaines z Lambeaux extrémités z Pertes de cheveux – Récidive z formes menstruelles z Absences anticorps anti TSST 1 z TSS streptococcique – Décès z entre 30 et 70% des cas – Séquelles z Fonctionnelles z Esthétiques z Chirurgie délabrante CONCLUSION z Pathologies rares et graves z Penser à cette pathologie z Nécessité d’un traitement précoce z De nouvelles perspectives thérapeutiques : z z z z Immunoglobulines Corticoïdes Bloquer effets protéine M Bloquer effet des toxines BMJ 320 8 avril 2000
