Jeux du Québec 2017 - Club de patinage artistique de Sept-Îles

Formulaire d’inscription
Jeux du Québec 2017
Du 27 au 29 janvier 2017
Nom : _________________________________
Prénom : _____________________________________
CPA : __________________________________
sexe : F ⃝ M ⃝
Adresse : _______________________________
Âge : ______________
Ville : __________________________________
Date de naissance : ________/A _____/M _____/J
Code Postal : ___________________________
# Patinage Canada : __________________________
Téléphone : _____________________________
Courriel : _____________________________________
Nom de l’entraineur : ______________________________ Téléphone : __________________________
Veuillez m’inscrire dans les catégories suivantes :
Jeux du Québec
Novice dames
Novice messieurs
Pré-novice dames
Pré-novice messieurs
Juvénile dames
Juvénile messieurs
Juvénile couple
Juvénile danse
N.B. Les formulaires doivent nous parvenir avant le 9 décembre 2016 à l’adresse
suivante :
CPA Port-Cartier
21, rue des Cèdres
Port-Cartier, G5B 2W5
Le coût de l’inscription 85$ par événement.
Les chèques ou mandats poste doivent être libellés à l’ordre de CPA Port-Cartier et datés au
plus tard le 9 décembre, 2016. Aucun chèque postdaté après le 9 décembre, 2016 ne sera
accepté.
Signature du responsable des compétitions du club :
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