Inscription au club de taekwondo saison 2015-2016

Inscription au club de taekwondo saison 2015-2016
Numéro de licence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Début du TKD _ _ _ _ Grade : _ _ Keup / DAN
Numéro du passeport sportif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _______ / _______ / ______________
Masculin - Féminin
(* rayer la mention inutile )
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro domicile: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Abonnement à la lettre d’information (par email) du club : OUI * / NON * (* rayer les mentions inutiles)
Sur l’e-mail perso* / autre* / les 2* (* rayer les mentions inutiles)
E-mail perso : _____________________________________@_____________________________________
E-mail autre : _____________________________________@_____________________________________
Règlement intérieur :
Je soussigné M. Mme __________________________________________ m’engage à respecter le règlement
intérieur / à faire respecter à mon enfant _______________________ le règlement intérieur de l’association.
Photos :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise l’association à filmer et/ou à prendre des
photos de mon enfant _______________________ et / ou de moi-même.
Autorisation de rentrer seul :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________à
rentrer seul après le cours.
Signature :
Fait le : ______________________
TKD Montigny-le-Bretonneux
Association Loi 1901 –SIRET : 440 936 375 00029 – N° SIREN : 440936375 – Agrément D.D.J.S n°APS 780933
Horaires, tarifs et pièces justificatives
PUBLIC
HORAIRES
Baby
Plus de 5 ans au 1er septembre 2015
Enfants
Plus de 7 ans au 1er septembre 2015
Adolescents
Plus de 12 ans au 1er septembre 2015
Adultes
Plus de 18 ans au 1er septembre 2015
Self Défense (Ho Shin Soul) (16 ans & +)
Samedi
Gymnase
10h30 – 11h30
Marcel Guillon
17h30 – 18h30
Alain Colas
Mardi
19h00 – 20h30
Pierre de Coubertin
Vendredi
19h00 – 20h15
Alain Colas
Mardi
Vendredi
Lundi
Jeudi
Adultes
Salle Brugnon
19h00 – 21h00
Alain Colas
Marcel Guillon
10h00 – 12h00
Compétiteurs* Enfants
Samedi
Compétiteurs* Ado. et Adultes
Pierre de Coubertin
15h00 – 17h00
Alain Colas
17h00 – 19h00
* Compétiteurs après accord du professeur.
Adhésion
Licence
Cotisation club
Passeport sportif
valable 8 ans
Baby
(5 – 6 ans)
Enfants
(7 – 12 ans)
132 €
182 €
TARIFS
Etudiants / Ado.
Adultes
(13 – 17 ans) (18 ans & +)
35 €
232 €
282 €
Self-défense
(18 ans & +)
136
20 €
Total
167 €
237 €
287 €
337 €
191 €
Ordre du chèque : TKD78 Montigny le Bretonneux
Le club propose des Doboks (tenue de Taekwondo) au prix de 35 € en dessous d'1,60m - 45 €
à partir d' 1,60m.
Réductions (non cumulables) :
15 % sur la cotisation club pour une 3ième année consécutive et les années suivantes
Famille : 20 € pour 2 membres au moins de la même famille (hors cousinage)
Documents à fournir :
 Bulletin d'adhésion
 Cotisation annuelle
 Adhésion aux statuts et règlement intérieur (disponible sur le site et lors du forum)
 Autorisation parentale de sortie pour les mineurs
Certificat Médical :
Pour les débutants
 Certificat médical d'aptitude obligatoire, mentionné pour la pratique ou la compétition
Pour les anciens
 Certificat sur le passeport sportif, possible à partir du 1er juin
Autres :
 3 photos d’identités, 2 photos pour baby et ceux ayant déjà un passeport
Coordonnées :
renseignements :
Eric Naudin - président (Tel: 06 79 29 95 17)
[email protected]
Envois de dossiers :
Site Web :
Joséphine HARDHUIN – Trésorière (Tel : 01 30 60 99 95)
89 avenue Joseph Kessel 78180 Montigny-le-Bretonneux
http://www.tkd78.fr
TKD Montigny-le-Bretonneux
Association Loi 1901 –SIRET : 440 936 375 00029 – N° SIREN : 440936375 – Agrément D.D.J.S n°APS 780933
Feuillet de règlement
PARTIE RESERVEE AU CLUB
Bons loisirs C.A.F : ______ €
Total à payer : ________ €
Montant
Date
d’encaissement
1er versement (au minimum 60 €)
N° du chèque
Banque
Espèce
Pas de report
2ème versement
3ème versement (au maximum fin déc.)
Achat de tenue : Taille (+ 10 cm) : _______ cm
Payé par :
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Espèces
Ordre du chèque : TKD78 Montigny-le-Bretonneux
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussignée Eric Naudin, Président du club TKD78 Montigny-le-Bretonneux, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: __________________________________________ (*rayer les mentions inutiles)
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2015-2016
Pour soi-même -- pour ………… …………………………….…………………………….
A acheté pour __________ de matériel (Dobok )
Pour faire valoir ce que de droit.
Eric Naudin
TKD Montigny-le-Bretonneux
Association Loi 1901 –SIRET : 440 936 375 00029 – N° SIREN : 440936375 – Agrément D.D.J.S n°APS 780933