Declaration de reprise d`activite
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Declaration de reprise d`activite
DÉCLARATION DE REPRISE D'ACTIVITÉ NB : si votre première retraite auprès d'un régime de base obligatoire a été liquidée à compter du 1 er janvier 2015, les cotisations versées au titre de la poursuite ou de la reprise d'activité n'ouvrent aucun droit supplémentaire à retraite auprès de tous les régimes de retraite de base et complémentaire. ► Je soussigné(e) : N° d'affiliation CIPAV : C I N° de Sécurité sociale : Nom de famille : Nom de naissance : Prénoms : Date de naissance : Adresse personnelle : cochez l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir vos courriers. N° et nom de la voie : Code postal : Commune : Adresse professionnelle : cochez l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir vos courriers. Nom de la société : N° et nom de la voie : Code postal : Commune : Téléphone fixe : Téléphone portable : E-mail : ................................................@........................................................ ► Certifie avoir recommencé à exercer mon activité libérale de : Nature de la profession non salariée : Exemple : conseil, architecte, psychologue... Gérant, indiquez la nature de la société : Activité de la société, ex: formation, conseil... Date de reprise d'activité libérale : Affiliation au 1er jour du trimestre civil suivant la date de reprise. Vous exercez depuis plus d'un an : Année N-1 (2015) Année N-2 (2014) Année N-3 (2013) Année N-4 (2012) Année N-5 (2011) Montant de vos revenus non salariés nets* + charges facultatives (de type Loi Madelin) + dividendes *après abattement des impôts. ► J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Fait à : ……………………………………, le : ……/……/……… Signature : IMPORTANT : même si vous estimez ne pas être visé(e) par la loi, veuillez remplir très exactement ce questionnaire qui nous permettra de justifier, le cas échéant, des raisons de votre non-inscription auprès des organismes de la Sécurité sociale. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 313-1, 313-3, 433-19, 441-1, 441-6 et 441-7 du code pénal). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.