Déclaration de cessation d`activité libérale
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Déclaration de cessation d`activité libérale
DÉCLARATION DE CESSATION D'ACTIVITÉ LIBÉRALE PIÈCE A JOINDRE IMPÉRATIVEMENT : L’attestation de radiation émanant de l’URSSAF. ► Je soussigné(e) : N° d'affiliation CIPAV : C I N° de Sécurité sociale : Nom de famille : Nom de naissance : Prénoms : Date de naissance : Adresse personnelle : N° et nom de la voie : Code postal : Téléphone fixe : Commune : Téléphone portable : E-mail : ....................................................@........................................................ ► Certifie sur l'honneur, avoir cessé d'exercer mon activité libérale le : N'oubliez pas de joindre l'attestation de radiation émanant de l'URSSAF. → Nous vous invitons à avertir la CIPAV si vous exercez à nouveau une activité libérale relevant de sa compétence, même conjointement à une activité salariée ou non salariée. ► J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus. Fait à : ………………………................…, le : ............................. Signature : La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 313-1, 313-3, 433-19, 441-1, 441-6 et 441-7 du code pénal). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.