Téléchargement - Lycée Robert Schuman

Lycee Robert SCHUMAN
5 ave du Général de Gaulle
93440 DUGNY
Date entretien :
Frais de dossier :
Acompte
:
DC le
:
ANNEE SCOLAIRE : 2016/2017
Boursier : oui
non
FICHE ELEVE (A compléter en lettres capitales)
chq
chq
esp
esp
IDENTITE ELEVE
Nom : ______________
Prénom :__________________N°Portable :___________
Mail :_______________________________________________
Date naissance :_____________
Dpt :____ Lieu :___________Ville étrangère :________
Nationalité : ___________________
N° national :_____________________
SCOLARITE ANNEE 2016/2017
Classe intégrée :____________________ Doublement* : Oui - Non
Statut* :
Demi Pensionnaire
Externe
(* : rayer mention inutile)
SCOLARITE ANNEE 2015/2016
Classe fréquentée :_____________
Classe(s) redoublée(s) :____________
Etablissement fréquenté :_________________________________
*Privé
Public
Commune :_______________________________ Département : ____ RNE :________
RESPONSABLE LEGAL 1
Lien de parenté :_______________
Nom :______________________________
Prénom :___________________________
Adresse :__________________________________________________________________
N° Fixe :_______________ N° Travail :________________N° Portable :_______________
Mail :____________________________________________
Situation emploi :____________Situation familiale :________________Enfants à charge :____
Profession :______________________________
Scolarisés collège ou lycée public :_____
RESPONSABLE LEGAL 2
Lien de parenté :_______________
Nom :______________________________
Prénom :___________________________
Adresse :__________________________________________________________________
N° Fixe :_______________ N° Travail :________________N° Portable :_______________
Mail :____________________________________________
Situation emploi :____________Situation familiale :________________Enfants à charge :____
Profession :______________________________
Scolarisés collège ou lycée public :_____
AUTRE RESPONSABLE
lien avec la famille :______________
Nom :______________________________
Prénom :____________________________
Adresse :__________________________________________________________________
N° Fixe :_______________ N° Travail :________________N° Portable :________________
Mail :____________________________________________
Situation emploi :____________Situation familiale :________________
Profession :_______________________________
SITUATIONS PARTICULIERES
Problèmes familiaux :
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_________________________________________________________________________
Problèmes médicaux :
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Problèmes financiers :
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Loisirs/Sports :
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Projets :
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