rappels sur la maladie coronarienne

RAPPELS SUR LA MALADIE CORONARIENNE
Rappels anatomiques
Le muscle cardiaque est vascularisé par un réseau artériel de type terminal, naissant de l’aorte. Il constitué de 2
artères naissant au niveau de l’aorte dans sa partie initiale : la coronaire droite naît sur la partie postérieure et le
tronc coronaire gauche sur la partie antérieure.
Le tronc gauche se divise rapidement en deux artères principales : l’interventriculaire antérieure (IVA) et la
circonflexe (Cx). L’IVA donne des branches septales et diagonales. Elle vascularise en général la paroi
antérieure, septale et apicale du VG. La circonflexe donne des branches marginales. elle vascularise la paroi
latérale.
La coronaire droite (CD) et ses branches vascularisent la paroi inférieure ainsi que la majorité du ventricule droit
Vue en OAD
TC
IVA
Cx
CD
Figure 1 : anatomie coronaire
Ces divisions territoriales sont variables d’un sujet à l’autre selon la dominance d’un réseau sur l’autre. Ainsi une
CD dominante peut vasculariser une partie du septum, l’apex et remonter sur le territoire latéral. Ceci explique la
difficulté d’assigner précisément une anomalie scintigraphique de perfusion à un territoire artériel quand elle
siège en particulier au niveau inféro latéral ou apical.
Petit axe
4 cavités
Sagittale long axe
IVA
CD
Cx
Figure 2 : répartition des territoires vasculaires
1
Ces artères, d’abord épicardiques, s’enfoncent au fur et à mesure de leurs ramifications à travers le myocarde.
Au point de vue fonctionnel, les artères épicardiques présentent une faible résistance, et possèdent la capacité de
se dilater soit à l’effort, soit sous l’effet de vasodilatateurs. Les artérioles coronaires forment l’essentiel des
résistances vasculaires, et permettent l’adaptation de celle ci par des phénomènes de vasomotricité.
Certaines anastomoses entre les différents territoires vasculaires peuvent exister ou se développer à la suite d’une
occlusion d’un des vaisseaux.
Physiopathologie
M étabolisme basal
Le métabolisme du myocarde est essentiellement aérobie (>80 %), et 70 % de ses besoins sont couverts par le
métabolisme des acides gras. Le reste est apporté par le glucose.
L’extraction de l’oxygène nécessaire est déjà quasi maximale au repos, ce qui explique que seule une
augmentation du débit sanguin est susceptible d’augmenter les apports [Weiss 1980, Hoffman 1984]. Ce débit
est l’un des plus élevés de l’organisme (60 à 80 ml / 100 g de muscle).
Du fait de l’activité mécanique du myocarde, le débit coronaire est très variable dans le temps et dans l’espace :
très faible, voire nul pendant la systole (surtout pendant la contraction isométrique), et maximal en diastole. De
même, les couches sous endocardiques ne sont que très peu perfusées en systole contrairement aux couches sous
épicardiques, et le contraire se produit en diastole.
La vasomotricité coronaire, qui conditionne le débit coronaire, est sous la dépendance de multiples facteurs :
- Le système nerveux autonome
- Les facteurs mécaniques
- Des produits du métabolisme coronaire
- Le rôle de l’endothélium vasculaire, de découverte récente.
Réserve coronaire
Le substrat essentiel de l’ischémie myocardique est l’inadéquation entre demande et apports d’oxygène. Comme
nous avons vu que cette adéquation se faisait par augmentation de débit, on peut mesurer cette augmentation
potentielle après vasodilatation maximale des artères coronaires, c'est la "réserve coronaire". En effet, dans des
conditions normales, à charge de travail constante, le débit est autorégulé, ne dépendant que peu de la pression
de perfusion. Lors d'une vasodilatation maximale, la circulation coronaire échappe à la régulation et le débit
devient proportionnel à la pression.
Figure 3 : relation débit-pression
2
La réserve coronaire correspond au rapport entre le débit basal et le débit sous vasodilatation maximale, et
traduit en quelque sorte l'état du lit coronaire, donc sa faculté à satisfaire les besoins en oxygène induits par le
stress. Il est à noter que la réserve coronaire varie avec la fréquence cardiaque, la pression de perfusion et la
contractilité myocardique.
En cas de sténose coronaire, si tant est qu'elle ne soit pas très serrée, le débit basal sera conservé, par contre le
débit sous vasodilatation maximale sera diminué, et donc la réserve coronaire. C'est donc un moyen d'apprécier
le retentissement hémodynamique d'une sténose. Malheureusement, sa mesure est difficile, les nombreuses
méthodes de mesure proposées n'ayant pas une fiabilité parfaite. Même si le Doppler intra coronaire sous
papavérine en donne une bonne approche, celle-ci n'est pas totalement vraie car dans les conditions
physiologiques ou pathologiques, le débit de base peut être modifié par rapport aux conditions de mesure d'une
part et d'autre part la vasodilatation n'est jamais identique à celle réalisée par des moyens pharmacologiques. De
plus il faut noter que l'altération de la réserve n'est pas corrélée avec le degré de sténose exprimé en pourcentage
du diamètre de l'artère mais plutôt avec la section minimale de celle ci.
Altérations myocardiques ischémiques
Soumis à une ischémie (quelle qu'en soit la cause d'ailleurs), le myocarde va réagir en modifiant son
métabolisme.
De Boer [1980] a montré qu'après 15 mn d'occlusion coronaire on observait une diminution de 50% de la réserve
d'ATP. Cela montre bien que les réserves énergétiques du myocarde, nécessaires pour maintenir sa fonction
contractile, sont très limitées, de l'ordre de quelques minutes.
Après ces quelques minutes, on va voir apparaître une diminution des réserves en glycogène associée à des
profondes modifications électrolytiques, en particulier une accumulation excessive de calcium intracellulaire
[Shen 1972, Reimer 1981].
Cette accumulation, favorisée par un relargage local de catécholamines [Farber 1981], va entraîner des lésions
membranaires par le biais de l'activation des phospholipases membranaires en particulier [Schoming 1990]. Ces
anomalies membranaires seront responsables d'altérations de la fonction contractile d'une part et de troubles du
rythme d'autre part. Ces phénomènes seront réversibles si l'ischémie ne se prolonge pas.
Il est à noter que des épisodes ischémiques courts mais répétés vont entraîner à la longue un remodelage
ventriculaire avec des troubles de la cinétique [Zhao 1987, Chao 1992], réalisant ce que l'on appelle le myocarde
hibernant.
Comme nous l'avons vu, l'ischémie entraînant des modifications cellulaires, on va assister à des altérations
fonctionnelles plus ou moins marquées selon le degré de sévérité du processus.
Tout d'abord vont apparaître des anomalies de la fonction diastolique avec élévation de la pression
télédiastolique du VG et troubles de la relaxation. On assistera également à des anomalies de contraction avec
asynchronisme entre territoires normaux et ischémiques, dépression de la fonction contractile globale avec chute
de la fraction d'éjection en particulier. Ces anomalies de contraction apparaissent rapidement, dès la première
minute suivant une occlusion coronarienne [Tzivoni 1979].
Des troubles électriques seront également présents, allant d'anomalies de la repolarisation (inversion des ondes
T, sous décalage de ST) à des arythmies pouvant être graves (TV, Blocs de branche voire FV). Ces anomalies
électriques sont cependant inconstantes et non proportionnelles à la sévérité de l'ischémie.
L'enchaînement de ces évènements engendrés dans l'ischémie est aussi appelé "cascade ischémique" :
3
.
N I V E A U D 'E F F O R T
ANGOR
SOUS DECALAGE ST
ALTÉRATION
CINÉTIQUE SEGMENTAIRE
± FONCTION GLOBALE
ECG
FEV EFFORT
ECHO STRESS
ISCHÉMIE ET ALTÉRATION
MÉTABOLIQUE
INADAPTATION LOCALE
DU DÉBIT CORONAIRE
SCINTI
LA "CASCADE " I SCH É M I QUE
Figure 4 : Conséquences de l'ischémie [Nesto, 1987]
Suivant l'intensité de l'ischémie, la récupération se fera de manière plus ou moins rapide. Si des épisodes répétés
ont conduit à la présence de myocarde sidéré ("stunned"), voire hibernant, cette récupération sera lente et
incomplète. Les anomalies de contraction en particulier pourront alors se voir sur des examens d'imagerie
réalisés à quelque distance de l'effort par exemple (échographie post effort, tomographie synchronisée) .Par
contre elle pourra être rapide, et en particulier les troubles de la cinétique segmentaire pourront alors régresser
dès la fin de l'effort et seule une imagerie réalisée à l'acmé de l'effort les mettra en évidence.
L'évolution ultime d'une l'ischémie prolongée sera la constitution d'une nécrose myocardique.
Il est à noter que des épisodes d'ischémie répétés vont favoriser le développement de la collatéralité d'une part, et
créer un phénomène de préconditionnement d'autre part, ces deux éléments conduisant à la réduction de la taille
de l'infarctus. Cela explique deux constats :
- la sévérité moindre des infarctus chez les tri-tronculaires par rapport au mono-tronculaires.
- l'absence de retentissement de lésions tri-tronculaires a priori sévères.
Significativité des sténoses
La question est donc de pouvoir estimer le retentissement d'une sténose coronaire. En termes de retentissement,
nous entendons le déséquilibre entre demande et apport d'oxygène au myocarde.
Nous avons vu que la mesure de la réserve coronaire, si elle reste une des méthodes les plus proches de la réalité,
reste très difficile d'emploi.
La coronarographie permet de préciser le degré de sténose. Mais plusieurs problèmes viennent limiter les
performances de la méthode :
4
- difficulté dans le choix du segment de référence
- problème des sténoses non concentriques, ou allongées.
- effet de sténoses en cascade.
- variabilité du degré de sténose en fonction des conditions vasomotrices.
- impossibilité d'appréciation de la microcirculation.
Les méthodes fonctionnelles, basées sur la mise en évidence d'un ou plusieurs phénomènes de la cascade
ischémique, prennent alors toute leur valeur dans la mise en évidence de cette "significativité".
Ainsi, le dogme "sténose > 70-75 % = ischémie" n'est pas toujours vrai, comme nous le montrerons dans notre
étude.
Clinique
Comme montré par le schéma de la cascade ischémique, l'expression clinique de la maladie coronarienne est la
dernière à intervenir. A coté des formes d'expression "tardives" de l'évolution telles l'infarctus ou la mort subite,
l'expression typique de la maladie coronarienne est l’angor, décrit par Heberden dès 1772, douleur constrictive
thoracique survenant à l’effort en général, et cédant quelques minutes après son arrêt. Elle cède également sous
trinitrine en quelques minutes. Elle peut avoir des irradiations en particulier vers les mâchoires. Elle peut être
déclenchée par d'autres phénomènes que l'effort, cigarette en particulier, ou même être spontanée. Mais elle peut
être absente ou atypique dans une grande majorité des cas. En effet, même si le mécanisme de déclenchement de
la douleur n'est pas encore bien élucidé, elle nécessite que l'ischémie soit importante en intensité et en durée pour
apparaître. C'est l'ischémie silencieuse. De plus, d'autres pathologies peuvent induire une douleur très similaire à
l'angor, en particulier les spasmes oesophagiens.
Tous ces éléments font que la clinique, malgré son apport inestimable, est souvent mise en défaut dans
l'évaluation diagnostique des coronariens.
Epidémiologie et coût
Les maladies cardio-vasculaires sont actuellement la première cause de mortalité en France. Ce constat est
identique pour les grands pays industrialisés (USA, Grande Bretagne...).
Les restrictions du budget de la santé publique font que l'on s'intéresse de plus en plus à la maîtrise des coûts
induits par cette pathologie, tant au niveau diagnostique que thérapeutique. Une étude a évalué l'impact
économique des procédures classiques de diagnostic (épreuve d'effort, scintigraphie au thallium et
coronarographie), et a montré que pour les patients à probabilité intermédiaire, et si l'on a besoin de
renseignements pronostiques, la scintigraphie était l'examen le plus adapté [Eeckhoudt 1985].
Un article récent [Cleland 1996] étudie l'incidence des méthodes de traitement de l'angor sur le coût de la
pathologie. Il est intéressant de noter que la thérapeutique la plus utilisée, l'angioplastie percutanée, n'a jamais
été validée que par une seule étude contrôlée, qui ne montrait d'ailleurs pas un bénéfice très net sur la chirurgie.
Les différentes études présentées concluent à la supériorité du traitement médical en terme de coût et de
morbidité d'une part chez certains patients, et d'autre part à la nécessité de bien stratifier le risque coronarien
pour n'envoyer vers les procédures coûteuses (pontages, dilatations) que les patients qui en bénéficieront
vraiment [Mark 1996].
Pour cela, toutes les techniques fonctionnelles visant à prouver l'ischémie et permettant de discerner les patients
à risque seront de plus en plus utilisées et les explorations radio-isotopiques ont ici toute leur place.
5
LES EXPLORATIONS SCINTIGRAPHIQUES CARDIAQUES
Principes physiques d'i magerie scintigraphique
Les images sont basées sur la détection du rayonnement émis par un radiopharmaceutique injecté au patient . Il
s’agit donc d’une imagerie d’émission. Les détecteurs utilisés sont des gamma caméras, capables de localiser la
provenance des rayons gammas émis par le traceur.
Ces gamma-caméras sont constituées d'un cristal d'iodure de sodium activé au thallium dans lequel
se produit une transformation de l'énergie du rayonnement gamma en énergie lumineuse. Ces émissions
lumineuses sont détectées par des photomultiplicateurs placés derrière le cristal. Les sorties des PM sont reliées à
un circuit analogique qui réalise la spectrométrie et localise l'interaction des photons à l'intérieur du cristal. Les
coordonnées de l'interaction sont transmises au système de visualisation : autrefois, un tube cathodique associé à
un film photographique, maintenant à un système informatisé de traitement de données.
Le schéma d'une gamma-caméra analogique type Anger est le suivant :
Figure 5 : Schéma de principe d'une gamma caméra
Un collimateur est rajouté devant le cristal pour améliorer sa résolution spatiale. Actuellement, les détecteurs
sont digitaux, le signal étant numérisé dès la sortie du PM, ce qui permet de meilleures performances, en
particulier au niveau de la spectrométrie et des taux de comptage.
Techniques d’exa men
La scintigraphie myocardique
L'imagerie scintigraphique de perfusion dans la détection de l'ischémie repose sur un principe simple : la
provocation par un stress d'une hétérogénéité de distribution du débit myocardique entre les régions irriguées par
des artères saines et celles irriguées par des artères sténosées.
Le fondement de cette approche perfusionnelle tient au fait que le myocarde s'adapte aux
différentes conditions de fonctionnement par la régulation du débit coronarien comme nous l'avons montré
précédemment : dans la succession des évènements susceptibles d'apparaître au cours de l'ischémie d'effort, le
premier est toujours une inadaptation du débit coronaire. La scintigraphie myocardique, se basant sur le fait que
les traceurs utilisés ont une fixation proportionnelle au débit, permet de mettre en évidence ces anomalies de
perfusion.
Le principe est résumé sur le schéma suivant :
6
Artère
Coronaire
Normal
Sténose Normal
REPOS
Sténose
STRESS
Normal
Sténose
Figure 6 : principe de l'imagerie de perfusion
l'imagerie se base sur la détection des hétérogénéités de fixation entre les différents territoires, après
normalisation par rapport au territoire ayant la fixation maximale.
Les traceurs
Thallium
Utilisé depuis 1975, le thallium 201 est un élément métallique de charge positive qui se désintègre en émettant
des rayons X (69 et 83 keV) et des rayons (135 et 163 keV) avec une période de 73 heures.
Injecté par voie intraveineuse, sa fraction d'extraction myocardique au premier passage est voisine de 90%
[Weish, 1977]. Le taux de fixation myocardique est d'environ 4,3% à 40 mn avec un rapport coeur/poumon
voisin de 2,3 [Pennel, 1994]. Cette captation s'effectue par le biais de la pompe Na/K membrannaire, tout en
étant proportionnelle au débit [Pohost, 1981].
Il existe un phénomène d'échange permanent entre la cellule et le milieu extra cellulaire qui explique le
phénomène de "redistribution", qui permet la fixation secondaire de thallium par des cellules qui étaient
ischémiques au moment de l'injection.
C'est le traceur utilisé de manière quasi exclusive jusqu'à ces dernières années avant l'arrivée des traceurs
technétiés.
Nouveaux traceurs technétiés
Développés depuis 7 ans environ, ils sont au nombre de 2 utilisés couramment en France (Sestamibi et
Tetrofosmin), 1 aux USA (Teboroxime) et 3 nouveaux en cours de développement (Q12, Q3, TcN-NOET).
Les caractéristiques de ces trois produits sont résumées dans le tableau ci-dessous :
7
Thallium 201
Sestamibi
Tétrof osmin
Charge
+
+
+
Lipophilie
+
+
Préparation
Très facile
100°C/15 mn
Temp. ambiante
Clairance sanguine
+ lente
Rapide
Rapide
% captation cardiaque
3 %
1,2 %/1,5 %
1,2/1,3 %
1,9/2,3
2,2/2,3
4,5/5,9
Rapport coeur/poumon
30 mn
Extraction maximale
0,73
0,39
0,37
Redistribution
++
+-?
Mécanisme captation
NaK/ATPase
Diffusion ddp
Diffusion ddp
Dosimétrie
26 mSv/3 mCi
10-13 mSv/30mCi
8-10 mSv/30 mCi
Tableau 1 : caractéristiques des traceurs myocardiques
Pour résumer : ce sont trois traceurs de perfusion qui nécessitent pour leur fixation myocardique 2 conditions :
- Une vascularisation suffisante.
- Une viabilité cellulaire.
De plus leur fixation est sensiblement proportionnelle au débit.
Les techniques de stress
Il existe différentes méthodes pour provoquer la disparité de perfusion à l'origine du processus
d'ischémie d'effort.
L'épreuve d'effort
La plus classique et la plus physiologique est l'épreuve d'effort. L'augmentation du débit coronaire
et son éventuelle hétérogénéité est la réponse à une augmentation de la demande métabolique entraînée par
l'effort. Plusieurs protocoles peuvent être utilisés. Nous utilisons un protocole "triangulaire" par paliers de 20
watts toutes les minutes.
Cette épreuve est limitée par les symptômes, hormis les critères d'arrêt classiques.
Si l'épreuve d'effort est irréalisable, on utilisera un stress pharmacologique, qui peut être de trois types
[MacGuiness 1994] :
La persantine
Vasodilatateur coronarien à forte dose elle est la plus utilisée. La persantine bloque la réabsorption
et le métabolisme de l'adénosine endogène dont le taux plasmatique est bas dans les conditions basales. Ce
blocage multiplie par trois ou quatre le taux d'adénosine circulante provoquant une puissante vasodilatation
coronarienne. Par le même mécanisme hémodynamique qu'au cours de l'effort, il se créera une disparité de
perfusion entre les territoires sains et les territoires post-sténotiques. Il n'y a pas ici d'ischémie myocardique (sauf
en cas de vol coronarien) car cette augmentation primaire du flux coronaire se fait sans augmentation notable de
la demande métabolique. Il est à noter qu'une étude a montré que l'apparition d'un angor était très évocatrice de
lésions coronaires sévères [Dabizzi 1994].
Une dose de 0, 56 mg/kg de poids de dipyridamole est perfusée pendant 4 minutes. Le
radiotraceur est injecté 3 mn après la fin de la perfusion.
La fréquence cardiaque augmente peu, la tension artérielle diminue peu en moyenne.
Le patient doit être informé qu'il ne doit pas prendre de médication contenant de la xanthine (par
exemple la théophylline) dans les 24 heures précédant l'examen. De même, les boissons contenant des bases
xanthiques (café, thé, chocolat) sont à proscrire le matin de l'exploration.
Ses effets secondaires sont les suivants :
8
Douleur thor acique
Céphalées
Ver tiges, étour dissem ents
N ausées
H ypotension
Bouffées de chaleur , flush
Palpitations
Dyspnée
Par esthésies
M odifications ST
I nfar ctus m or tel
I nfar ctus
Br onchospasm e
Blocs aur iculo ventr iculair es
E ffets secondair es diver s
20 %
12 %
12 %
5%
5%
3,5 %
3,5 %
2,5 %
1,3 %
7,5 %
0,05 %
0,05 %
0,15 %
0
47 %
Tableau 2 : effets secondaires de la persantine
Les contre indications classiques sont les bronchopathies obstructives sévères et l'asthme.
L'adénosine
Molécule présente à l'état naturel dans toutes les cellules de l'organisme, elle joue un rôle
important dans la régulation du débit sanguin. Dans la plupart des territoires vasculaires et en particulier au
niveau des coronaires, elle agit comme un puissant vasodilatateur. Sa demi-vie plasmatique est très courte,
inférieure à 2 secondes. Contrairement au dipyridamole qui agit de façon indirecte, son effet vasodilatateur sera
immédiat et disparaîtra très rapidement à l'arrêt de la perfusion. A cela près, son action hémodynamique est très
superposable à celle du dipyridamole [Jonhston 1995].
La plupart des laboratoires utilisent une perfusion de 0,14 mg/kg/mn pendant 6 mn. Le
radiotraceur est injecté pendant la perfusion à la 3ème minute et non après la perfusion en raison de la demi-vie
plasmatique très courte. Il est recommandé de ne pas injecter le traceur par le même cathéter de façon à ne pas
pousser brutalement son contenu d'adénosine qui pourrait majorer les effets secondaires. Les mêmes restrictions
seront utilisées quant aux médications à base de xanthine et aux boissons caféinées. Il faudra également arrêter
les médications éventuelles à base de dipyridamole qui augmentent le taux circulant d'adénosine endogène.
On retrouvera les mêmes effets qu'avec le dipyridamole mais avec une plus grande fréquence et
une répartition différente, ceci étant probablement dû à l'effet vasodilatateur direct. Des blocs auriculoventriculaires sont observés dans moins de 10 % des cas.
Douleur thor acique
Céphalées
Ver tiges, étour dissem ents
N ausées
H ypotension
Bouffées de chaleur , flush
Palpitations
Dyspnée
Par esthésies
M odifications ST
I nfar ctus m or tel
I nfar ctus
Br onchospasm e
Blocs aur iculo ventr iculair es
E ffets secondair es diver s
34 %
21 %
7%
5%
2,5 %
35 %
19 %
12,5 %
0
0
0,16 %
8 % (1-6-1)
79 %
Tableau 3 : effets secondaires de l'adénosine
L'adénosine est donc un stress relativement sûr car les effets secondaires sont très transitoires.
L'aminophylline n'est pas nécessaire.
L'efficacité est, logiquement, la même que pour la persantine.
La dobutamine
ß stimulant, elle est utilisée en cas de contre indications à la persantine. Son action sur les récepteurs ß1
cardiaques entraîne un effet chronotrope et inotrope positif. Elle augmente donc la demande myocardique en
oxygène, d'où la dilatation des coronaires normales pour répondre à cette demande accrue. Mais si la fréquence
cardiaque et la tension artérielle systolique augmentent, la tension artérielle diastolique diminue en raison de
9
l'effet vasodilatateur périphérique (action sur les récepteurs bêta 2) de la dobutamine. Le résultat est similaire à
celui d'un effort sous maximal avec une élévation modérée du double produit.
Le protocole généralement utilisé est une perfusion de dobutamine commençant par 10 μg/kg/mn
pendant 3 minutes que l'on augmente de 10 μg/kg/mn par paliers de 3 minutes jusqu'à 40 μg/kg/min. Le traceur
de perfusion est injecté à la première minute du dernier palier. On peut injecter 0.50 mg d'atropine si la FMT
n'est pas atteinte.
D'utilisation plus difficile, ses effets secondaires sont les suivants :
Douleur thoracique
Céphalées
Vertiges, étourdissements
Nausées
Hypotension
Bouffées de chaleur, flush
Palpitations
Dyspnée
Paresthésies
Modifications ST
Infarctus mortel
Infarctus
Bronchospasme
Blocs auriculo ventriculaires
Effets secondaires divers
31 %
14 %
3,5 %
9%
0
14 %
29 %
14 %
12 %
50 %
0
0
0
0
75 %
Tableau 4 : effets secondaires de la dobutamine
En outre, les extrasystoles sont relativement fréquentes et l'on peut observer des tachycardies
ventriculaires en général non soutenues et des fibrillations auriculaires. Ce stress devra donc être utilisé avec
précaution chez les patients sujets à des troubles du rythme ainsi que dans les suites récentes d'infarctus.
La dobutamine est donc un stress performant que l'on peut utiliser chez les patients inaptes à
l'effort et présentant les contre-indications classiques au dipyridamole ou à l'adénosine. Une autre molécule,
l'Arbutamine, a des effets identiques avec moins d'effets secondaires selon le laboratoire.
Association persantine / épreuve d'effort
Il est à noter que l'on peut associer perfusion de dipirydamole et épreuve d'effort, ce que nous faisons depuis plus
de 10 ans. Nous avons pratiqué ce protocole de stress sur plusieurs milliers de patients sans incidents
particuliers. D'après certaines études et en accord avec notre expérience, il semble que la perfusion de
dipyridamole préalable à l'effort abaisse le seuil d'apparition de l'ischémie myocardique. L'association des deux
stress devrait donc conduire à une plus grande sensibilité. Elle combine les effets hémodynamiques du
dipyridamole à ceux de l'augmentation du travail cardiaque.
Résumé des procédures de stress
Les effets hémodynamiques des différents stress, mesurés chez 15 sujets normaux [Lee 1994], sont résumés dans
le tableau ci dessous :
10
Exercice
Dipyridamole
Adénosine
Dobutamine
FC
Basale
64 ± 7
64 ± 11
63 ± 8
62 ± 8
Maximale
186 ± 12
82 ± 11
79 ± 19
92 ± 29
p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
TAS
Basale
109 ± 11
115 ± 10
112 ± 7
110 ± 10
Maximale
162 ± 14
111 ± 10
109 ± 10
175 ± 27
p
< 0,001
ns
ns
< 0,001
TAD
Basale
67 ± 9
71 ± 8
70 ± 9
69 ± 8
Maximale
83 ± 8
70 ± 9
65 ± 5
81 ± 16
p
< 0,001
< 0,05
ns
< 0,01
DP (x1000)
Basal
70 ± 10
73 ± 15
71 ± 12
68 ± 8
Maximal
301 ± 25
91 ± 16
87 ± 25
154 ± 25
p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Population de 70 coronariens en évaluation dans le service
Dipyridamole + effort - DP 24000
Tableau 5 : effets hémodynamiques des stress pharmacologiques
Les méthodes d’i magerie scintigraphique
Planaire
Pour des raisons de capacités informatiques et de possibilités limitées des gamma caméras, c'est la première des
méthodes utilisées, qui consistait en l'acquisition de plusieurs images (4 en moyenne) selon différentes
incidences, tant à l'effort qu'au repos. Ces images, quoique de statistique de comptage satisfaisante, étaient
difficiles d'interprétation en raison d'une faible résolution. Elle ont servi à la plupart des grandes études de
validation des performances de la scintigraphie myocardique et quelques rares équipes l'utilisent encore en
routine. Elle est actuellement supplantée par la tomographie.
Exemple d'images planaires normales :
Figure 7 : images planaires normales
Tomographie
Basée sur les méthodes mathématiques développées par Radon (pour l'astronomie) et par Hounsfield (pour le
scanner), la tomographie consiste à obtenir des coupes d'un objet à partir de plusieurs de ses projections. La
méthode la plus couramment utilisée consiste à réaliser plusieurs projections de l'objet grâce à une caméra
tournant autour de celui ci et à reconstruire l'objet en utilisant un algorithme de rétroprojection filtré.
Contrairement au scanner qui ne permet l'obtention que d'une seule coupe par rotation, le grand diamètre du
détecteur permet l'acquisition d'un volume entier par rotation.
11
La deuxième différence est que la tomographie scintigraphique est une imagerie d'émission alors que le scanner
est une imagerie de transmission. On l'appelle d'ailleurs tomographie par émission de photon unique (SPECT en
anglais).
Par rapport aux images planaires elle permet d'avoir un plus grand contraste d'image et une meilleure définition
anatomique par augmentation de la résolution spatiale.
Les protocoles utilisés sont maintenant bien standardisés :
- Acquisition sur 180°, antérieure à partir de l'OAD 45°.
- Collimateur de haute ou très haute résolution.
- 30 à 32 projections de 30 à 40 s par image selon le traceur.
- Matrice d'image 64*64 ou 128*128.
- Acquisition en décubitus ventral autant que possible (minimise l'atténuation diaphragmatique et donc la
fréquence des hypofixations inférieures artéfactuelles) [Esquerré, 1989].
Les plans de coupe utilisés sont obtenus après réorientation selon l'axe du myocarde des plans classiques issus de
la reconstruction des projections (transverse, sagittal et frontal), pour obtenir des images suivant le petit axe du
ventricule gauche, transverses et passant par les 4 cavités.
Ceci est résumé par le schéma suivant :
Figure 8 : principe de réorientation des jeux de coupes
Les trois jeux de coupes sont alors ceux ci (il est à noter que le ventricule droit ne se voit pas sur une
scintigraphie normale, sa fixation étant beaucoup plus faible que celle du VG) :
Figure 9 : aspect schématique des coupes réorientées
Une autre méthode synthétique de représentation peut être utilisée, il s'agit du bull's eye. Elle a l'avantage de
permettre l'affichage d'un volume en 2 dimensions. Le principe est le suivant :
12
Figure 10 : principe de création du bull's eye
L'image obtenue se lit de la manière suivante :
Figure 11 : localisation sur le bull's eye
On peut ainsi représenter sur une seule image la fixation de la totalité du volume. Pratique, cette image comporte
cependant certains défauts. Elle minimise en particulier l'étendue de l'apex, et ce d'autant plus qu'il existe une
dilatation ou un anévrysme apical.
Mais elle permet d'avoir accès à une étude semi-quantitative des données, et de pouvoir comparer chaque patient
à une base de donnée de patients normaux.
Les prot ocoles d'imagerie
Nous allons passer en revue les protocoles les plus courants, utilisant le thallium d'une part et les traceurs
technétiés d'autre part.
Au Thalliu m
La séquence Thallium de stress/Thallium de redistribution à 4 heures est bien codifiée pour la mise en évidence
de l'ischémie d'effort qui se traduit par la réversibilité des anomalies de perfusion sous stress grâce au
phénomène de redistribution qui caractérise la cinétique du Thallium 201. Nous pensons que des doses de 40 à
50 μCi par kg de poids corporel sont indispensables pour obtenir une statistique de comptage adéquate dans la
plupart des cas.
13
Le protocole le plus utilisé est le suivant :
Figure 12 : Protocole stress/redistribution au thallium
Le stress pourra être pharmacologique ou physiologique.
L'acquisition tomographique dure 20 à 30 mn avec des caméras monotêtes.
Avec les traceurs technétiés
Différents protocoles ont été proposés. Ils présentent tous des sensibilités et des spéficités voisines dans la
détection de la maladie coronarienne mais peuvent différer légèrement dans l'évaluation de la réversibilité des
défauts de fixation.
Protocole 1 jour stress / repos
8 à 10 mCi sont injectés à l'effort puis, 4 heures après, 25 à 30 mCi au repos.
L'un des avantages est sa programmation voisine de celle du Thallium à l'effort qui modifie peu les
habitudes. Les cardiologues préfèrent souvent réaliser les épreuves d'effort le matin. En outre, ce protocole
fournit théoriquement le meilleur contraste entre les anomalies d'effort et le myocarde sain puisqu'il n'y a pas
l'activité résiduelle du repos présente dans le protocole précédent.
Enfin, une tomographie d'effort strictement normale permet d'éviter la tomographie de repos.
Figure 13 : protocole 1 jour stress/repos
Protocole 1 jour repos / effort
8 à 10 mCi sont injectés au repos une heure avant l'acquisition. Un temps d'acquisition par
projection de l'ordre de 25 à 30 secondes par projection est suffisant. Un délai de 3 heures est généralement
recommandé avant la scintigraphie de stress pour réduire au maximum l'activité de repos résiduelle.
25 à 30 mCi sont injectés à l'acmé de l'effort. L'acquisition 15 minutes après peut être réalisée en un temps plus
court.
14
Figure 14 : Protocole 1 jour stress/effort
Protocole en 2 jours
La séquence effort/repos est la plus utilisée car la plus logique dans le mesure où, si la
tomographie d'effort est strictement normale, celle de repos n'est plus nécessaire.
A priori, ce protocole doit donner le meilleur contraste entre les défauts de fixation et le myocarde
sain car il n'y a pas de résidu radioactif significatif d'une acquisition à l'autre.
Le premier jour, on injecte 20 à 30 mCi de traceur à l'acmé de l'effort. Si possible, l'effort est prolongé 1 minute
à la charge maximale et 2 minutes au palier inférieur. Ce point a sans doute plus d'importance avec les traceurs
technétiés qu'avec le Thallium 201 car, leur taux d'extraction étant plus faible, leur captation myocardique se
prolonge plus longtemps alors que le patient n'est plus en situation d'effort d'où un risque de contraste plus faible
entre les défauts de fixation et le myocarde normalement perfusé. L'acquisition est en général réalisée dans les
deux heures qui suivent, mais peut commencer dès la 15ème minute.
Figure 15 : Protocole 2 jours stress/repos
Il est à noter que les acquisitions au MIBI se prêtent bien à la synchronisation de la tomographie sur l’ECG,
permettant d’apprécier la cinétique segmentaire et de calculer la fraction d’éjection. Cette technique pose
cependant un certain nombre de problèmes méthodologiques, en particulier au niveau de la fiabilité des chiffres
de FEV obtenus, et ce en particulier pour les faibles fractions d’éjection.
15
Performances des techniques scintigraphiques cardiaques
Ces analyses reposent sur de nombreuses études, dont la plupart ont été faites à l'aide du thallium, en particulier
au niveau des valeurs pronostiques. Cependant, comme nous le verrons, ces résultats sont tout à fait
extrapolables au MIBI, et les grandes études pronostiques avec ce traceur commencent à paraître.
Les chiffres cités sont tirés de revues de la littérature récentes, ayant compilé l'ensemble des études parues sur le
sujet [Maddahi 1994 & 1995, Heller 1994, Port 1994, Brown 1994, Berman 1995, Rozanski 1995].
Les premières études ont concerné les performances diagnostiques de la méthode. D'abord analysées de manière
visuelle, les images planaires ont ensuite pu bénéficier de traitements quantitatifs pour améliorer leurs
performances.
Puis l'avènement de la tomographie a permis de faire un nouveau pas en avant.
Les résultats de ces différentes méthodes, utilisant le Thallium 201 comme traceur, sont synthétisés sur le tableau
6, et sont la moyenne de plusieurs études.
M éthode
Analyse
Etudes (patients)
Sens
Spec
NR*
Planaire
Visuelle
48 (4678)
82 %
88 %
Quantitative
4 (800)
89 %
68 %
88 %
Tomo
Visuelle
4 (706)
92 %
77 %
Quantitative
6 (1527)
90 %
70 %
89 %
Tableau 6 : performances diagnostiques (thallium) *cf texte
Ces résultats montrent bien les bonnes performances de la méthode mais un fait est à noter : la baisse de
spécificité depuis les premières études. Cet étonnant constat n'est pas dû à la méthode mais à un biais de
recrutement dû au fait que la technique étant validée, elle sert de recrutement pour la coronarographie qui est le
test de référence.
Si l’on est confiant dans la technique, on n’enverra plus à la coronarographie les scintigraphies négatives car on
est convaincu qu’il s’agit de vrais négatifs. A la limite, par définition, la spécificité d’un test jugé très fiable au
point de servir de seul critère de décision de la coronarographie est égale à 0, puisque seuls les patients ayant une
scintigraphie positive iront à la coronarographie.
Il est donc probable que la spécificité réelle de la scintigraphie soit sensiblement plus élevée que celle rapportée
par certains auteurs (40 %). C’est la raison pour laquelle les anglo-saxons ont introduit la notion de “normalcy
rate” : c’est le taux de scintigraphies normales chez des patients considérés à faible prévalence de maladie
coronarienne en fonction du sexe, de l’âge, des symptômes et des données de l’ECG d’effort.
En regardant plus en détail, la sensibilité varie suivant le nombre de vaisseaux atteints :
M éthode
1 vaisseau
2 vaisseaux
3 vaisseaux
M oyenne
Planaire
79 %
88 %
92 %
86 %
Tomo
83 %
93 %
95 %
89 %
Tableau 7 : performances diagnostiques selon le nombre de vaisseaux lésés
De plus toutes les études ont montré des performances similaires que le stress soit l'effort ou la persantine.
Les performances avec le MIBI sont résumées dans le tableau suivant :
M éthode
Traceur
Etudes (patients)
Sens
Spec
NR
Planaire
Thallium
2 (51)
90 %
67 %
90 %
MIBI
id
85 %
83 %
95 %
Tomo
Thallium
4 (81)
85 %
80 %
80 %
MIBI
id
90 %
93 %
100 %
Tableau 8 : comparaison des performances diagnostiques du thallium et du MIBI
On voit que celles ci sont similaires au Thallium, avec peut être une spécificité légèrement supérieure, quoique la
taille de l'échantillon ne soit pas suffisante pour conclure. Cette équivalence a été montrée chez les mêmes
patients subissant une scintigraphie au thallium puis au MIBI. La concordance y est excellente [Cramer 1994].
Les mêmes résultats sont notés par d'autres auteurs [Najm 1990, Taillefer 1990].
Avec le recul, de plus en plus d'études ont cherché à évaluer l'utilité de la scintigraphie dans l'évaluation
pronostique.
Une étude française récente [Machecourt 1994], portant sur 1926 patients suivis en moyenne 33 mois, explorés
par SPECT après effort ou persantine, a montré que le taux d'évènements cardiaques (IDM ou revascularisation)
est de 0,42%/an (effort) et de 0,1% (persantine) si le Thallium est normal, alors qu'il devient de 2,1 et 1,5% si la
tomographie est anormale. Ces données confirment celles de la littérature (16 études, 4650 patients, suivi moyen
34 mois, imagerie planaire) qui retrouvent un taux d'évènements cardiaques de 0,9% / an pour une scintigraphie
normale, taux très proche de celui de la population américaine normale.
16
Ces données montrent l'importance sur le suivi et la thérapeutique de patients avec un examen normal, quel que
soit leur statut angiographique, ceux ci n'ayant pas de risque significativement supérieur à celui de la population
normale, et devant donc à priori bénéficier de thérapeutiques peu agressives. Une étude, ayant suivi pendant 32
mois 97 patients traités médicalement (52 mono, 30 bi, 15 tritronculaires) avec un thallium normal, retrouve un
taux d'évènements de 1,1% / an, et ce quel que soit l'état coronaire initial [Abdel Fattah 1994].
En étudiant l'implication des différents paramètres d'une scintigraphie anormale, Ladenheim [1986] a montré que
le pronostic était inversement proportionnel au nombre de défauts réversibles :
Figure 16 : fréquences des évènements cardiaques selon le nombre de défauts
D'autres paramètres ont également été mis en évidence : étendue des défauts, fixation pulmonaire augmentée,
dilatation transitoire de stress [Beller 1994, Iskandrian 1985]. Ils reflètent de manière indirecte la charge
ischémique globale, en traduisant une altération fonctionnelle globale du VG à l'effort.
Tous ces paramètres possèdent également une bonne valeur pronostique après infarctus, en particulier la
présence de défauts réversibles surajoutés aux anomalies de fixation non reversibles [Brown 1991].
Des résultats similaires ont été rapportés pour le MIBI : Berman [1995], sur 1702 patients suivis 20 mois
rapporte un taux de 0,2% / an d'évènements graves et de 0,7% / an d'évènements "soft" si la tomographie est
normale ou douteuse, contre respectivement 7,5 et 7,2% / an pour un examen anormal.
Cette valeur pronostique est meilleure que celle apportée par l'épreuve d'effort, indépendamment de la
probabilité pré test, comme l'a montré Ladenheim en 1987, résumé sur le graphique ci contre :
Figure 17 : Taux d'événements cardiaques selon la probabilité de maladie coronarienne et
les résultats de l'épreuve d'effort et de la scintigraphie au Tl
Tous ces résultats confirment la grande puissance diagnostique et pronostique de la scintigraphie myocardique.
17
LES AUTRES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
Non Invasives
ECG d’eff ort
C'est la méthode d'exploration de la maladie coronarienne la plus utilisée, car elle est simple d'emploi et peu
coûteuse. Elle repose sur le fait que si l'augmentation de demande en oxygène induite par l'effort n'est pas
satisfaite, l'ischémie générée produira des anomalies électriques détectables par l'ECG. Mais comme nous
l'avons déjà montré dans la physiopathologie de l'ischémie, c'est une des dernières modifications à intervenir.
Cela explique la faible sensibilité notée par l'immense majorité des auteurs. Diamond en 1979 retrouve des
chiffres de 65 % de sensibilité et 89 % de spécificité sur 4838 patients. D'autres études [Phibrick 1980, Gibson
1983, Detry 1984] confirment ces résultats avec une valeur de sensibilité comprise entre 65 et 70% et une
spécificité entre 80 et 90%. Dans une revue de la littérature [Gianrossi 1989], portant sur 147 études et 24074
patients, on retrouve une sensibilité moyenne de 68% ± 16 et une spécificité de 77% ± 17.
Comme tout examen diagnostique, on peut pondérer ses résultats par l'application du théorème de Bayes, qui
montre que les performances de l'examen dépendent de la prévalence de la maladie dans la population testée.
Ces chiffres, retrouvés avec les critères classiques de positivité (sous décalage > 1 mm, douleur thoracique) ont
fait proposer par certains auteurs d'autres critères comme l'augmentation de l'onde R [Bonoris 1978], la
diminution de l'onde Q [Famularo 1983, Moralles-ballejo 1981] les modifications de l'onde U [Gerson 1979], un
score "QRS" [Campen 1996] mais aucun d'eux ne change vraiment les performances de l'examen, qui restent
inférieures à celles de la scintigraphie en particulier. Il faut noter également d'une part l'absence de valeur
localisatrice du sous décalage de ST [Kurata 1992], d'autre part l'absence de corrélation entre l'amplitude du sous
décalage et l'étendue de l'ischémie [Taylor 1995].
De plus certains médicaments, certains troubles métaboliques, l'hypertrophie ventriculaire gauche, le prolapsus
valvulaire mitral, les troubles de la conduction interfèrent avec la repolarisation diminuent d'autant la rentabilité
de l'épreuve d'effort. Le facteur limitant le plus important reste la non atteinte d'un effort maximal, ce qui rend
l'épreuve non interprétable si elle est négative.
Certains [Mark 1987, 1991] ont proposé un score calculé à partir du niveau d'effort atteint, du sous décalage et
de la présence d'angor pour essayer de fixer un pronostic et donc de différencier les patients à haut risque.
Cependant, malgré ses performances moyennes, l'épreuve d'effort reste le premier examen à effectuer en raison
de son faible coût, de sa facilité de réalisation et des éléments diagnostiques et pronostiques indispensables.
Echographie de Stress
Méthode d'imagerie devenue d'utilisation courante, l'échographie bénéficie de sa facilité d'emploi, de sa bonne
résolution spatiale et temporelle et de son coût relativement modeste. Si son utilisation en cardiologie est quasi
systématique pour des examens au repos, les explorations à l'effort sont très complexes. En raison de la difficulté
à maintenir la sonde au contact du patient pendant un effort, des alternatives utilisant les stress
pharmacologiques ont été proposées.
La dobutamine est la plus employée, malgré ses désagréments vus plus haut. On doit utiliser un
échocardiographe spécial permettant la mise en mémoire des images enregistrées à différents paliers suivant
différentes incidences, et leur comparaison.
On retrouve les limites classiques dues à l'absence ou la mauvaise qualité de la fenêtre échographique empêchant
d'obtenir de bonnes images. C'est un examen très opérateur dépendant.
Reposant sur la détection d'anomalies de contraction induites par l'ischémie, elle doit être moins sensible que les
imageries de perfusion si l'on se réfère à la cascade ischémique. Ces critiques sont d'ailleurs valables pour la
ventriculographie d'effort à ceci près que l'on utilise un stress physiologique et non pharmacologique dont nous
avons vu les avantages plus haut.
Ceci dit, les chiffres de sensibilité varient de 65 à 95% et ceux de spécificité de 66 à 94%. Brown [1995],
colligeant plusieurs études (388 patients) trouve une sensibilité moyenne de 80%, et une spécificité de 88%. Ils
sont étroitement dépendants des équipes pratiquant l'examen.
Ces problèmes , associés à la nécessité d'avoir un matériel particulier et au fait d'utiliser un stress par la
dobutamine font que la méthode n'a pas connu l'expansion prévue il y a quelques années.
IRM
C'est une technique pleine d'avenir, pour laquelle de nombreuses possibilités d'utilisation en cardiologie ont été
décrites. Il n'y a qu'à voir la quantité d'abstracts publiés à chaque congrès d'IRM pour s'en convaincre. Donnant
18
des images de grande qualité en raison d'une très bonne résolution spatiale son utilisation en routine reste faible,
voire confidentielle, et ce pour plusieurs raisons :
- Faible nombre d'appareils implantés, destinés pour la plupart à la neuroradiologie, et sur lesquels les vacations
cardiaques sont rares et courtes.
- Durée importante de l'examen (env. 45 ')
- Contre indications absolues (clips chirurgicaux métalliques sauf titane, stimulateurs, éclats métalliques en
particulier oculaires, quelques valves...) ou relatives (la présence d'une arythmie importante empêchant la
synchronisation et la claustrophobie).
Difficultés d'imagerie, tous les appareils n'étant pas équipés des logiciels ad'hoc, en particulier l'imagerie des
coronaires reste l'apanage d'un très petit nombre de centres dans le monde.
- Indications qui, il faut le reconnaître, restent rares avec le développement important de l'échographie trans
oesophagienne.
Ceci dit , les principales indications restent d'ordre "morphologique", et les images obtenues dans la pathologie
aortique ou dans les malformations congénitales sont là pour en témoigner.
Dans le domaine de la pathologie coronarienne quatre axes peuvent se dégager [Blackwell 1995]:
- Imagerie de perfusion au Gadolinium [Mc Namara 1984].
- Imagerie "fonctionnelle" avec exploration de la réserve coronaire par mesure du débit dans le tronc coronaire
au repos et sous persantine ou adénosine [Hundley 1996].
- Imagerie morphologique des coronaires, avec des techniques flash, mais très difficile. Une avancée importante
viendra peut être avec de nouveaux logiciels et de nouvelles séquences d'acquisition en 3D.
- Imagerie "classique", morphologique à la recherche de nécrose et de ses complications : thrombus, anévrysmes
[Dooms 1986] anomalies de la cinétique, ou pour évaluation de la fonction VG et des volumes [White 1988].
Quand à la spectroscopie, même si le principe est très séduisant au point de vue physiopathologique [Van
Rossum 1993], son utilisation n'a pas encore quitté le domaine de la recherche fondamentale.
PET
Nous serons volontairement très succincts sur cette technique étant donné son développement confidentiel en
France d'une part, et sa complexité d'autre part.
Utilisant les radio-isotopes émetteurs ß+, détectés grâce à une caméra spéciale (détecteur en forme de couronne),
la tomographie par émission de positrons possède de nombreux avantages. Les émetteurs ß+ sont en effet des
isotopes d'atomes ayant une grande importance biologique : le carbone 11, l'oxygène 15, le fluor 18, l'azote 13
etc. Leurs inconvénients sont d'avoir une période généralement courte et de nécessiter un cyclotron pour leur
production. Cela permet d'utiliser des molécules physiologiques marquées.
Les performances des caméras sont meilleures, de par le principe même de détection. La résolution spatiale est
en particulier supérieure et les phénomènes d'atténuation peuvent être corrigés avec précision.
Le PET est donc très intéressant pour les études de métabolisme, avec le FluoroDésoxyGlucose ou l'acétate
marqué au 11C par exemple. Ces applications sont uniquement du domaine de la recherche à l'heure actuelle.
Pour les utilisations cliniques dans la maladie coronarienne, on utilise l'oxygène 15 (H215O), l'azote 13 et le
rubidium 82 (ce dernier a un comportement similaire au thallium et s'obtient à partir d'un générateur) [Schwaiger
1991]. Cette imagerie de perfusion peut être couplée à une imagerie de métabolisme pour évaluer la viabilité
myocardique grâce au FDG. C'est actuellement la méthode de référence dans l'évaluation de viabilité
myocardique post-infarctus.
Ses performances dans la détection de la maladie coronarienne sont très bonnes (sensibilité et spécificité
comprises entre 95 et 100%). [Gould 1990]. Tout ces avantages font que plusieurs études américaines, étudiant
le rapport prix/informations diagnostiques et pronostiques, placent le PET au premier rang mais nous sommes
encore loin de son utilisation en routine en France.
Invasives
Coronarographie
C'est la technique de référence dans l'évaluation de la maladie coronarienne. Développée depuis 1945, nombre
de perfectionnements sont intervenus, tant au niveau de la pratique du geste ( nouveaux cathéters ...) que de
l'appareillage d'imagerie associé [Radner 1945, Seldinger 1953, Sones 1959, Ricketts 1962]. Ainsi on dispose
maintenant de salles numérisées permettant de conserver et de traiter les images (quantification), tout en
réduisant la durée et l'irradiation due à l'examen. La coronarographie permet une approche morphologique du
réseau coronarien d'une part, et de la fonction ventriculaire gauche de repos d'autre part.
Mais la coronarographie, bien qu'étant toujours considérée comme le "Gold Standard", souffre de plusieurs
insuffisances :
19
- Il s'agit avant tout d'une technique morphologique. On ne mesure que le rétrécissement d'un vaisseau, et les
critères de significativité hémodynamique (plus de 70 % de sténose soit un débit divisé par deux) sont
éminemment variables d'un sujet à l'autre. De plus la microcirculation n'est pas visible.
- La quantification des sténoses, souvent visuelle, reste imprécise, surtout si celles ci ne sont pas concentriques.
Il existe une grande variabilité inter observateur et intra observateur [Derouen 1976, SanMarco 1978]. Ces
problèmes sont diminués mais pas totalement résolus par la quantification [Vas 1985].
- Le geste n'est pas anodin, car bien que sûr, on note une mortalité et une morbidité non nulle. La mortalité
globale varie entre 0,2% pour l'étude CASS [Davis 1979] à 0,12 % pour des études plus récentes [Cherrier
1987]. Les complications ischémiques (infarctus non mortel) sont de l'ordre de 0,3%. On peut provoquer des
dissections coronaires, mais ces complications sont rares en l'absence de geste thérapeutique associé (dilatation).
Il existe aussi le risque inhérent à l'utilisation d'iode (choc anaphylactique, insuffisance rénale, manifestation
mineures d'intolérances). Quelques rares cas d'AVC ont été décrits. Le risque augmente avec l'âge et la sévérité
des lésions [Davis 1979, étude CASS 1983]. En pratique, ce sont les complications locales au point de ponction
qui sont les plus fréquentes (hématome quasi constant), mais ne sont que très rarement graves.
Il n'en reste pas moins que cette technique apparaît irremplaçable dans l'évaluation de la qualité du réseau
coronaire, et ce à des fins de traitement ( dilatation ou pontage). Dans ces indications, aucune technique non
invasive n'a pu la supplanter pour l’instant, mais le développement de l'angiographie coronaire par IRM
changera peut être la donne d'ici quelques années.
Echographie endo coronaire
Technique de développement récent, elle permet de mieux caractériser la plaque athéromateuse d'une part, et de
faire des mesures de flux intracoronaire pour approcher la réserve coronaire. Miller [1994] montre qu'il existe,
chez des patients présentant une sténose modérée, une bonne corrélation entre la mesure de réserve coronaire par
Doppler et la scintigraphie au MIBI. Des résultats similaires sont retrouvés avec le Thallium [Deychak 1995].
C'est une technique très puissante pour la visualisation de la plaque, des dissections de celle ci, de son étendue,
et doit donc permettre de quantifier plus précisément celle ci, et donc de préciser la technique de traitement la
plus adaptée.
Mais c'est une technique difficile, et qui souffre de quelques limitations :
- Inaccessibilité de la distalité du réseau
- Diamètre des sondes qui perturbe le flux dans la mesure de la réserve coronaire post sténotique, surtout si la
sténose est serrée ou le diamètre de l'artère faible.
Il n'existe pas à l'heure actuelle d'étude permettant de se faire une idée des performances réelles de la technique.
Une technique dérivée, l'angioscopie, permet de voir à l'intérieur des artères et de mieux apprécier la
morphologie de la plaque ce qui pourrait avoir des implications thérapeutiques et pronostiques [White 1995].
Mais son utilisation est pour l'instant confidentielle.
20
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