Stress Tests / Examens diagnostiques

Name / nom
DOB (d/m/y) / Date de naissance (j/m/a)
Address / Addresse
Telephone / Téléphone (
) OHIP #
Referring Physician / Médecin référantSignature
Copy to / Copie àOHIP Billing #
Cardiology / Consultation cardiologie
q Specific MD / Médecin spécifique
q Cardiologist / Cardiovascular-Focused Internist / Cardiologue
Priority / Priorité q Routine q Urgent
Stress Tests / Examens diagnostiques
q Exercise Stress Test / Épreuve d’effortcardiaque
q Myocardial Perfusion with Treadmill / Perfusion myocardique au tapis roulant
q Myocardial Perfusion with persantine (no exercise) / Perfusion myocardique au persantin (sans execise)
Cardiac Structure & Function Assessment / Structure Cardiaque et évaluation fonctionnelle
q Echocardiogram / Échocardiogrammme q MUGA scan (Cardiac Gated blood pool study) / Ventriculographie isotopique
Monitoring / surveillance
q Holter Monitor / Moniteur Holter 48hrs q Loop Montor 2 weeks / Moniteur loop 2 semaines
Please note that the Ottawa Cardiovascular Centre will arrange appropriate diagnostic testing
prior to consultation on your behalf as required unless it has been done recently.
Clinical Information / Renseignements cliniques
Medical History / Antécédents médicaux
Medications / Médicaments
Risk Factors / Facteurs de risque
Physician’s Signature:Date:
Ottawa Cardiovascular Centre Orleans 5929 Jeanne D’Arc South, Ottawa, ON K1C 6V8
Tel: 613-749-5421 Fax: 613-830-8211 www.ottawacvcentre.com
www.cvtoolbox.com