dossier ados - Antibes Juan-les-Pins

Guichet Unique
D G A Vie Sociale et Culturelle
Ville d’Antibes Juan-les-Pins
Tél. : 04-92-90-52-90
Dossier de préinscription
SERVICE ANIMATION JEUNES
Ce dossier vous permettra d’être enregistré dans nos services et de pouvoir bénéficier de
l’ensemble des activités proposées par le Service Animation jeune (SAJ) de la Direction
Jeunesse Loisirs (DJL) au regard du règlement intérieur et le nombre de places disponibles.
Nom : ..................................................................................................................
Prénom : . ............................................................................................................
Date de naissance : ....................................................... Age :……………………………….ans
Adresse : . ............................................................................................................
Code Postal : . ............................... Ville : .............................................................
Portable Personnel: .. .............................................................................................
Établissement fréquenté (Obligatoire): ……………………………………..……… classe :…………………….
Votre adresse mail:……………………………………………@...................................................
PARENTS
 Père :
Responsable Légal :  Oui
 Non
Nom :………………………………………………….Prénom :………………………………………………………………..…
Adresse :..............................................................................................................
Code Postal : . ………………………………….…Ville : ..............................................................
Tél. Domicile :……………….………Portable:……………….………..Nom Employeur :.…………………….
Régime d’appartenance  régime général de la sécurité sociale  autre : ………………………
Votre adresse mail:……………………………………..@.......................................................
 Mère :
Responsable Légal :  Oui
 Non
Nom : .. ........................................ Prénom ...... ................................................... …
Adresse (si différente) : .......................................................................................
Code Postal : . ................................Ville : .............................................................
Tél. Domicile :……………….………Portable:………………….………..Nom Employeur :…..………………….
Régime d’appartenance  régime général de la sécurité sociale  autre : ………………………
Votre adresse mail:……………………………………..@.......................................................
Situation familiale actuelle entre les deux parents :
 Mariés -  Célibataire -  Divorcé -  Séparé -  Vie maritale -  Pacsé -  Veuf
Organisme versant les allocations familiales : ..............  CAF des Alpes Maritimes
..................................................  Autre (nom de l’organisme) : ……………………….
NOM ET ADRESSE DE FACTURATION :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………code postal………………...ville ………….………………………....……..
Ville d’Antibes-Juan les Pins - DGA Vie Sociale et Culturelle - Guichet Unique  04 92 90 52 90
FICHE DE PRÉINSCRIPTION ANNÉE 2015/2016
Veuillez cocher les cases correspondantes à vos souhaits.
VACANCES SCOLAIRES :
Information : dans le cadre du « contrat enfance Jeunesse » la Caisse d’Allocation familiale (CAF) est un partenaire
principal dans le développement et le financement des accueils de loisirs proposés et organisés par la ville.
 CENTRE ADOS : 11*/17 ans avec restauration (inscription à la semaine).
*les jeunes de 11ans doivent être scolarisés au collège
Lieux d’accueil :
 Durant les petites vacances scolaires : Centre Ados basé à l’Espace Jeunesse des
Semboules
 Vacances de la Toussaint 2015
 Vacances d’hiver février 2016
 Vacances de printemps 2016
 Durant les grandes vacances scolaires : centre Ados basé au centre des Colonnes
 Grandes vacances-Eté 2016 :
 Juillet
 Août
 CLJ PLAGE : 12/17 ans sans restauration (inscription à la semaine)
Boulevard du littoral à Antibes les pins à la hauteur du parc Exflora.
 Grandes vacances-Eté 2016
Nota : Durant le mois d’août, le CLJ plage sert aussi de base d’accueil pour l’ensemble des centres de loisirs de la
commune 3-17 ans.
L’ATELIER MUSIQUE
L’espace musique de la Croix Rouge, ouvert tout au long de l’année du lundi au samedi à partir
de 14h30. Inscription spécifique en septembre auprès des animateurs  04.93.65.86.01
***************

PERSONNES AUTORISEES A RÉCUPERER LE MINEUR
pourra alors être demandée.
Noms/Prénoms
Qualités
Ex : père, grand-mère,
voisine etc.
Tél domicile
:
à ce titre, une pièce d’identité
Tél professionnel
Tél portable
Important :
 Dans le cas où l’enfant ne devrait pas être remis à l’un des deux parents, merci de bien
vouloir nous fournir le jugement de divorce ou la convention homologuée auprès du juge aux
affaires familiales.
Ville d’Antibes-Juan les Pins - DGA Vie Sociale et Culturelle - Guichet Unique  04 92 90 52 90
 PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Noms/Prénoms

Qualités
Tél domicile
(Obligatoire)
Tél professionnel
Tél portable
AUTORISATIONS DIVERSES (à remplir obligatoirement) :
Je soussigné(e) :  M. . ..................... ..  Mme ......................  Mlle ...................
Responsable légal de l’enfant : Nom : ............................ .. Prénom : ...........................
1) Autorisation pour les sorties organisées dans le cadre du programme d’animation
du Service Animation Jeunes :
 Autorise mon enfant à participer aux sorties organisées dans le cadre du programme d’animation de
l’animation jeune (centre Ados et CLJ).
 N’autorise pas mon enfant à participer aux sorties organisées dans le cadre du programme
d’animation de l’animation jeune (centre Ados et CLJ).
2) Autorisation d’arrivée et de départ des centres d’accueil :
 Viens chercher mon enfant à l’accueil du centre.
 Autorise les personnes mentionnées dans le tableau ci dessus à récupérer mon enfant.
 Autorise mon enfant à arriver et/ou repartir seul(e) du centre et à la fin des activités (centre ados, clj
sorties).
3) Autorisation de « Droit à l’image » :
 Autorise la commune à utiliser l’image de mon enfant (photographies ou vidéos) prises dans le cadre
des activités jeunes, pour la présentation de ces activités par la commune (documentation ou presse
municipale) ainsi que pour tout support visuel (expositions, panneaux d’affichage,…) et le site de la
Ville (internet) pour une durée ne pouvant excéder un an.
 N’autorise pas la commune à utiliser l’image de mon enfant.
4) Autorisation de réception d’informations par voie électronique ou téléphone:
 Autorise les services municipaux à envoyer à mon enfant via les téléphones (SMS) et/ ou les mails des
messages à caractère informatif sur l’actualité et les services proposés par la Direction Jeunesse Loisirs.
 N’autorise pas les services.
DISPOSITIONS PARTICULIERES EN MATIERE DE SANTE
IMPORTANT :
Un Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I) doit être établi pour accueillir les enfants présentant des
maladies chroniques, allergies, ou autre problème médical nécessitant une attention particulière. Ainsi, si
votre enfant a besoin d’un régime particulier, d’un accompagnement spécifique (handicap ou autres) vous
devez en informer le Service Santé scolaire de la Direction Education (16 Boulevard Foch 06600 Antibes)
par courrier confidentiel sous pli cacheté indiquant les nom, prénom, la structure souhaitée et la mention
« PAI » adressé au référent santé scolaire ainsi que les éléments nécessaires à la constitution de votre
dossier dans ce domaine.
Vous devez impérativement accompagner votre demande d’un certificat médical de votre médecin
traitant notifiant le problème de santé à prendre en compte et les exigences nécessaires.
Contact:
Direction de l’Education- Service santé scolaire : 16 Bd Foch 06600 Antibes
04.92.90.54.80
Je joins au dossier un pli cacheté avec les informations nécessaires permettant
d’accueillir en toute sécurité mon enfant. Si oui, cochez la case suivante :
Ville d’Antibes-Juan les Pins - DGA Vie Sociale et Culturelle - Guichet Unique  04 92 90 52 90
PIECES A FOURNIR
Les dossiers doivent être retournés au service Guichet Unique (18 Av Guillabert-06600 Antibes)
dûment renseignés avec l’ensemble des pièces demandées.
PIÈCES A FOURNIR pour toute inscription :





Attestation d’assurance en responsabilité civile ou scolaire
Fiche Sanitaire de liaison jointe
Certificat médical (vie en collectivité et à la non contre indication à la pratique du sport)
Le carnet de santé (photocopie des pages de vaccinations obligatoires)
Pour les allocataires CAF transmettre la notification du Quotient Familial (QF).
Pour les personnes ne possédant pas de QF transmettre la photocopie du dernier avis d’imposition 2014.
Pièces complémentaires selon l’activité ou la structure choisie :
 ATTESTATION de réussite au test d’aisance aquatique obligatoire pour le CLJ PLAGE et le Centre Ados
d’été ou dès lors qu’une activité nautique est programmée.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS RETENU
N.B : les inscriptions pour les activités du centre Ados et du CLJ Plage Animation Jeunes seront
validées après acceptation du Guichet unique et paiement de l’activité.
 Renseignement au Guichet Unique, 18 avenue Guillabert 06600 Antibes Tél : 04-92-90-52-90
Certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce document,
M’engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements,
Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Renseigne la fiche sanitaire jointe en annexe,
Autorise les responsables des activités municipales à prendre les dispositions nécessaires en cas
d’urgence médicale ou d’accident.
Fait à Antibes, le :
Signature(s) du ou des responsables légaux
Ville d’Antibes-Juan les Pins - DGA Vie Sociale et Culturelle - Guichet Unique  04 92 90 52 90