Installation sanitaire

FORMULAIRE DE PERMIS
Ville de Richelieu
Urbanisme
200, boulevard Richelieu
Richelieu
J3L 3R4
Téléphone:(450) 658-1157-229
Télécopieur:(450) 658-5596
Demande complétée le:
Demande débutée le:
Demande de permis
No demande
Saisie par:
Type de permis:
Installation sanitaire
Nature:
Identification
Propriétaire
Nom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone:
Demandeur
Nom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone:
Emplacement
Code d'utilisation:
Code d'utilisation projetée:
Frontage:
Profondeur:
Superficie:
Nombre de logements:
Année construction:
Nombre d'étages:
Aire de plancher m²:
Nombre d'unités touchées:
Matricule:
Adresse:
Zones:
Lot distinct:
Code de zonage:
Secteur d'inspection:
Service:
Cadastre:
Travaux
Exécutant des travaux
Responsable
Nom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Nom:
Tél.:
Tél.:
Téléc.:
Date début des travaux:
Date prévue fin des travaux:
Date fin des travaux:
No RBQ:
No NEQ:
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Valeur des travaux:
1/3
Installation sanitaire
Construction:
Occupation:
Type de fosse:
Année construction:
Capacité totale:
Capacité effective:
Estimation de débit:
Préfiltre(s)
Nombre:
Nom du fabricant:
No série:
No BNQ:
No du dossier du tech:
Information sur l'immeuble
Nombre de chambres:
Superficie du bâtiment:
Terrain
Modèle:
Nature du sol:
Profondeur du roc:
Profondeur de la nappe:
Pente du terrain:
Alimentation eau potable
Test de percolation:
Test de sedimentation:
Station pompage:
Étude de la topographie du site:
Étude du niveau de perméabilité du
sol:
Perméabilité :
Méthode utilisée:
Responsable caractéristique du sol
Nom:
Adresse:
Ville,province:
Téléphone:
Élément épurateur
Élément épurateur:
Superficie élément épurateur:
Longueur:
Largeur:
Profondeur
Année construction:
Autres:
Nombre de tranchées:
Concepteur principal des plans
Nom:
Adresse:
Ville,province:
Téléphone:
Servitude
Servitude:
Localisation:
Système étanche
Distance résidence:
Limite propriété droite:
Limite propriété gauche:
Limite propriété avant:
Limite propriété arrière:
Lac,cours d'eau,marais ou étang:
Puits:
Conduite d'eau:
Système non étanche
Distance résidence:
Limite propriété droite:
Limite propriété gauche:
Limite propriété avant:
Limite propriété arrière:
Lac,cours d'eau,marais ou étang:
Puits tubulaire:
Puits tubulaire scellé
Puits autres sources:
Conduite d'eau:
Arbres, arbustes:
Talus:
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Description des travaux
Signature du demandeur
Signature du demandeur
* Ce formulaire n'a aucune valeur légale
Date:
3/3