Fiche d inscription karate 2016 17

FICHE D'INSCRIPTION
A.C.S.A.C. KARATE
PHOTO
Nom / Prénom : ________________________________
Date de naissance :
_________________________
Adresse :
_______________________________________
C.P. / Ville
_______________________________________
( ) VILLE DU MANS
tél fixe :
_______________________________________
( ) C.C.A.S.
tél mobile :
_______________________________________
( ) EXTERIEUR
E-mail :
__________________@___________________
( ) LE MANS METROPOLE
AUTORISATION PARENTALE DE PRATIQUE
Je soussigné (nom et prénom du représentant légal)_______________________ autorise mon fils/ma fille
______________________________ à pratiquer le Karaté pour la saison 2016-17
Noter "lu et approuvé", dater et signer
CONSIGNES OBLIGATOIRES
Afin d'assurer une sécurité maximum aux adhérents mineurs, nous rappelons aux parent qu'ils ont
l'obligation de déposer et de reprendre leurs enfants à l'intérieur du complexe sportif et s'assurer qu'un
membre du bureau ou un instructeur est présent pour les accueillir.
Merci de nous préciser le nom de la personne qui vient chercher l'enfant à l'intérieur du complexe sportif
________________________________________________________
Dans le cas ou vous souhaiteriez que votre enfant soit autonome, qu'il entre et parte du gymnase sans être
accompagné, nous vous demandons de remplir la décharge ci-dessous
Je soussigné _____________________________________________________________
Représentant légal de ___________________________________________________
Autorise mon fils, ma fille à entrer et sortir seul(e) du gymnase °
N'autorise pas mon fils, ma fille à entrer et sortir seul(e) du gymnase °
Signature du représentant légal
° rayer la mention inutile
En cas d'accident j'autorise la Section A.C.S.A.C karaté à faire transporter mon enfant à
( ) au Centre Hospitalier
( ) a la Clinique
DROIT A L'IMAGE
Je soussigné, _____________________________ représentant légal, agissant en qualité de ___________
AUTORISE - N'AUTORISE PAS *, mon enfant ou moi-même à figurer sur les photographies ou
supports vidéo effectués par le club dans le cadre de ses activités.
*rayer la mention inutile
Noter "lu et approuvé" , dater et signer
[email protected]
Centre associatif Philippe GOUDE - 26 avenue de GAULLE 72000 LE MANS
TEL : 02.43.49.49.09 -- Fax : 02.43.47.40.48
Adresse Email : acsac@ville-le mans.fr